Пневмэктомия через передне-боковой разрез. Техника перевязки легочной артерии
После тщательной анестезии, описанной в главе об обезболивании, делают передне-боковой волнообразный разрез по вышеописанной методике. Плевру вскрывают в третьем или четвертом межреберье, в зависимости от того, где ожидаются большие трудности в смысле спаек — в верхушке или вблизи диафрагмы. В последнем случае предпочтительнее идти в четвертом межреберье. После пересечения кожи, подкожной клетчатки и большой грудной мышцы волокна передней зубчатой мышцы тупо раздвигают и между слоями мышц и реберной частью грудной стенки вставляют длинный печеночный крючок.
Этим создаются условия для анестезии межреберных промежутков по боковой поверхности от второго до шестого-седьмого межреберий. Кровотечение останавливают электрокоагулятором и рану тщательно укрывают полотенцами. Делают анестезию межреберных пространств, причем нужно стремиться ввести новокаин подплеврально. После этого плевральную полость вскрывают в третьем или четвертом межреберьях.
Пересекают хрящи выше- и нижележащего ребра, отступя на 2—3 см от грудины, чтобы не повредить a. mammaria int. Рану раздвигают крючками, делают анестезию близлежащих отделов плевры и дополнительно пересекают 1 и 2 ребра спереди, в зависимости от ожидаемых трудностей при удалении легкого. Пересекают 1, реже 2 нижележащих ребра по задней подмышечной линии. Тщательно анестезируют все доступ ные участки пристеночной и медиастинальной плевры, средостения, области распространения блуждающих нервов и корня легкого, после чего ранорасширителем широко раскрывают плевральную полость.
Спайки инфильтрируют 0,25% раствором новокаина и разделяют частью тупым, частью острым путем. Кровоточащие спайки захватывают зажимом и перевязывают кетгутом или пережигают, после чего их разделяют между передним краем легкого и средостением до корня легкого. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить легкое, так как иногда можно вскрыть поверхностно расположенные абсцессы. Осторожно подойдя к корню легкого, надсекают медиастинальную плевру над ним, как можно ближе к ткани легкого и тупо мелкими тупферами в зажиме сдвигают ее к средостению. В верхне-переднем отделе корня легкого сразу же под медиастинальной плеврой располагается верхняя легочная вена, а выше ее и приблизительно на 2/3 толщины сосуда за ней лежит легочная артерия, которую мы при пневмэктомии перевязываем в первую очередь.
Техника перевязки левой и правой легочных артерий несколько различна.
Внутриплевральная часть левой легочной артерии очень коротка (в отдельных случаях не превышает 0,5 см), а иногда ветви, идущие от нее к верхней доле, отходят почти сразу по выходе ее из средостения. Это приобретает особое значение в тех случаях, когда многочисленные плотные спайки не позволяют увидеть место отхождения первой ветви. Левая легочная артерия входит в плевральную полость непосредственно под дугой аорты, которая и является опознавательным пунктом для обнаружения легочной артерии.
Тотчас при впадении в плевральную полость артерия отдает 3 больших ветви, снабжающих верхне-переднюю часть верхней доли левого легкого. Сама же артерия, проходя вниз, сразу же за первичным бронхом, который она огибает спереди назад, дает большую заднюю ветвь; затем от нее отходят ветви к обеим долям и интимно охватывают переднюю, верхнюю и заднюю стороны главного бронха. Исключительно малая длина между впадением в плевральную полость и отхождением указанных ветвей создает большие затруднения для перевязки левой легочной артерии внутри плевральной полости, так как очень легко при разделении артерии повредить одну из ее многочисленных ветвей.
Остановка кровотечения также очень трудна из-за интимной близости бронха, который своими упругими стенками не позволяет зажать бранши клемма. Поэтому более легок и менее травматичен доступ к легочной артерии через средостение.
