Профилактика бронхиальных свищей. Тренделенбургово положение при пневмэктомии
Образование бронхиальных свищей сопровождается серьезными осложнениями. Эмпиема в таких случаях возникает, как правило. Для профилактики ее отдельные авторы указывают на необходимость добиваться соприкосновения перибронхиальной ткани путем наложения серии шелковых швов через бронхиальную ткань. Когда швы стягивают, бронхиальные стенки складываются.
Укрепляющие швы из того же материала накладывают так, чтобы закрыть бронх более прочно. Эта процедура часто облегчается удалением нескольких хрящей.
Если таким способом обработать бронх невозможно, то через бронх накладывают 3—4 матрацных шелковых шва. После того как их стянут, добавляют шелковые швы, чтобы закрыть конец бронха. При любой технике культю бронха обшивают лоскутом из плевры, который может быть на ножке или свободным.
Так, где имеется достаточно медиастинальнои плевры, желательно погрузить культю бронха в средостение. Эта процедура дает больше уверенности, но она редко осуществима. Правый бронх труднее закрыть, чем левый, так как он толще и короче. После закрытия бронха проверяют герметичность швов. Для этого дают повышенное давление и погружают культю бронха в физиологический раствор, наблюдая, не появятся ли пузырьки.
Грудную клетку закрывают без дренажа, скопляющуюся жидкость не отсасывают. Аспирацию жидкости производят только в том случае, если вероятна инфекция с развитии эмпиемы или если количество жидкости столь значительно, что может вызывать одышку.
Н. В. Антелава, производя пневмэктомию из задне-бокового разреза, укладывает больного на живот в неполном тренделенбурговом положении на специально сконструированный операционный стол (для положения больного на животе). Автор видит следующие преимущества в таком положении больного:
1) исключается опасность перехода содержимого больной зоны в здоровую;
2) исключается опасность распространения туберкулезного процесса на здоровую сторону бронхогенным путем;
3) экскурсии здорового легкого не стеснены и организм больного лучше приспосабливается к условиям открытого пневмоторакса;
4) не возникает осложнений со стороны сердца (брадикардия и аритмия), так как легкое своим весом опускается вниз и этим исключается тракция корня легкого во время операции;
5) облегчается осмотр корня легкого; наложение первичной лигатуры на бронх не вызывает затруднений.
За несколько дней до операции автор производит больному алкоголизацию диафрагмального нерва и при операциях применяет двустороннюю ваго-симпатическую блокаду.
Под местной анестезией — делает разрез по VI ребру с резекцией последнего и небольших отрезков V и VII ребер вблизи позвоночника. До вскрытия плевральной полости производит отдельную внутриплевральную анестезию по зонам.
Легкое постепенно освобождают от грудной стенки, диафрагмы и средостения, начиная с того участка, где сращения толще и мощнее. Щипцов на легочную ткань не накладывают во избежание излишнего инфицирования. При наличии мощных сращений автор рекомендует операцию делать в два этапа: сначала разъединить спайки, а во второй момент, через несколько дней, удалять легкое.
После освобождения легких от сращений с грудной клеткой производят тщательную анестезию в области корня легкого и симпатического ствола. В каждое межреберье паравертебрально вводят по 5 мл 0,5% раствора новокаина на 10° спирту.
Анестезируют блуждающий нерв, легочное сплетение, а на левой стороне аортальное сплетение, после чего рассекают медиастинальную плевру и отодвигают ее в сторону крючками. Тупо выделяют главный бронх, накладывают на него, как можно ближе к средостению, зажим С. П. Федорова, после чего пересекают бронх ножом.
Выделяют, перевязывают и пересекают легочные артерию и вену, и легкое удаляют. Через разрез в восьмом — девятом межреберье вставляют дренаж, который фиксируют на диафрагме кетгутом. Грудную рану зашивают послойно. В кровать больного И. В. Антелава укладывает в полусидячем положении, так же как и В. И. Казанский.
Таким образом, мы подробно описали пневмэктомии, производимые из задне-бокового разреза. Как будет показано дальше, эта методика в ряде моментов существенно отличается от методики пневмэктомии, производимых из передне-бокового разреза, в частности нами.
Однако, учитывая, что авторы, применяя такую методику, получают не худшие результаты, она заслуживает столь же широкого распространения, как и наша.