Релапаротомия и лапаростомия при инфекционных осложнениях.
Негативная лапаротомия лучше, чем позитивная аутопсия, но тем не менее она не является благоприятным вмешательством
Помните статью, где мы обсуждали принципы лечения внутрибрюшинной инфекции? Мы говорили тогда, что у ряда больных, чтобы улучшить исходы заболевания, приходится прибегать к повторному контролю за источником инфекции и за повреждениями органов и тканей: определенная группа пациентов при этом нуждается в релапаротомии.
В этой статье мы хотели бы обсудить вопросы релапаротомии более детально. Поскольку оставление живота открытым или выполнение лапаростомии являются своеобразной альтернативой релапаротомии, они также обсуждаются в этой главе. Но прежде всего мы хотели бы напомнить вам некоторые определения.
Вынужденная или спланированная релапаротомия
Существует 2 типа релапаротомии.
• Вынужденная релапаротомия, когда после выполненной первичной лапаротомии очевидные внутрибрюшные осложнения вынуждают хирурга к повторной операции.
• Спланированная (или планово-этапная) релапаротомия, когда уже при первичной лапаротомии хирург решает оперировать больного повторно через 1—3 дня независимо от течения ближайшего послеоперационного периода.
Выбор типа повторного вмешательства после первичной лапаротомии зависит от конкретных клинических обстоятельств.
Спланированная (планово-этапная) релапаротомия
Решение о повторном открытии живота через 24—72 ч принимается во время первичной лапаротомии и является частью лечебного плана. В историческом аспекте эти вопросы стали возникать при вмешательствах по поводу острой мезентериальной ишемии, когда требовалась облигатная повторная ревизия брюшной полости. Резецируя ишемизированную кишку и накладывая анастомоз в условиях сомнительного кровоснабжения, хирург вынужден был повторно оценивать жизнеспособность кишки и состоятельность анастомоза через 1—2 сут после операции. В условиях же внутрибрюшной инфекции оправданием ревизионной релапаротомии служит намерение предотвратить повторное формирование гнойных скоплений в животе, поддерживающих SIRS и полиорганную недостаточность.
Таким образом, показания к спланированной релапаротомии следующие:
• Тяжелый разлитой перитонит. Например, массивный или длительно текущий каловый перитонит вследствие несостоятельности швов анастомоза («послеоперационный перитонит»). Показания к повторной операции основываются на эмпирическом предположении о том, что в этом случае операция оказалась дефектной с самого начала и вновь формирующееся скопление гноя является главной причиной полиорганной недостаточности.
• Вне зависимости от принадлежности первоначального источника инфекции не было возможности надежно контролировать его во время первой операции. Примером может служить забрюшинная флегмона, развивающаяся вследствие инфицированного панкреонекроза. В этом случае часто возникает так называемое гнойно-некротическое болото, которое требует повторных очисток и дренирования.