Взамен общепринятого «заталкивания» в брюшную полость торчащих кишечных петель при выборе тактики исходите из следующих рациональных возможностей.
• Полное расхождение требует повторной операции для устранения эвентрации брюшных внутренностей. Вы не можете оставить кишечник в таком «подвешенном» состоянии.
Можно попытаться повторно закрыть апоневроз, если причиной расхождения стали технические дефекты первоначального ушивания (например, прорезались швы), а местные условия позволяют вновь наложить швы. В подобных случаях сводите швами края апоневроза под контролем внутрибрюшного давления, измеряемого через мочевой катетер. Давление выше 25 см вод.ст. должно удержать вас от первичного закрытия живота. В этой ситуации мы посоветовали бы оставить живот временно открытым, используя для этого один из методов, описанных в нашей статье. Мы советовали бы также избегать повторного закрытия живота в случаях, когда брюшная стенка рыхлая или когда инфицирование брюшной полости еще не купировано. Зачем повторно зашивать лапаротомную рану, если первичный фактор, вызвавший эвентрацию, еще не устранен?
• Частичное расхождение можно вести консервативно. Многие хирурги «страдают зудом» взять больного в операционную и повторно зашить апоневроз. Но к чему спешить? По нашему опыту, в этом не только нет необходимости, но и содержится риск повторных осложнений.
Естественное течение частично разошедшейся раны заключается в ее постепенном заживлении под грануляциями с образованием (или без этого) в последующем послеоперационной грыжи. Повторное же ушивание подобной раны с хрупкими краями ведет лишь к дополнительному риску, связанному с анестезией и операционными манипуляциями, но не предотвращает образования послеоперационной грыжи. Подобная грыжа, возникшая в результате консервативного ведения, в последующем может быть подвергнута пластике в плановом порядке. Если при частичном расхождении обнажаются кишечные петли, мы предпочитаем зашить над ними кожу. Во всех других случаях ведем рану без ушивания вплоть до ее заживления.
В большинстве случаев расхождение брюшной стенки является больше симптомом, чем болезнью. Оперируйте в полном объеме при расхождении раны на всем ее протяжении с эвентрацией, а в отдельных случаях ушивайте только апоневроз. В большинстве случаев частичное расхождение брюшной стенки лучше лечить консервативно.