Как предотвратить расхождение брюшной стенки? Лечение расхождения брюшной стенки.
Предотвратить расхождение брюшной стенки вы сможете, руководствуясь следующими правилами.
• Выбирайте «правильный» разрез.
• «Правильно» закрывайте живот.
• Не закрывайте живот, который следует оставить открытым. В целом при вертикальных разрезах (особенно при срединных) расхождение краев встречается чаще, чем при поперечных разрезах. Существуют 3 главные причины расхождения ран брюшной стенки: ослабление швов, развязывание узлов и прорезывание швов сквозь ткани. Последняя причина доминирует.
Пожалуйста, перечитайте нашу статью, чтобы закрепить в своем сознании, каким образом можно предотвратить расхождение брюшной стенки при «правильном» закрытии живота. И наконец, помните, что при высоком риске внезапной эвентрации живот вообще может быть оставлен открытым, о чем мы упоминали во многих главах нашей книги.
Лечение расхождения брюшной стенки
В известных хирургических учебниках предлагается немедленное хирургическое закрытие разошедшейся брюшной стенки. Например, сказано: «если состояние больного позволяет, то повторная операция показана». При этом не уточняется, какие именно пациенты «не способны перенести операцию». В руководстве, опубликованном Американским колледжем хирургов, отмечается: «Если расхождение значительное, то предпочтительно немедленное его закрытие». В учебнике, посвященном осложнениям в хирургии, читаем: «Когда повязка промокла розоватой жидкостью ...дефект апоневроза или петля кишки определяются сразу же под кожей ...необходимо использовать простейший бандаж и срочно доставить больного в операционную». В довершение к этому отмечено, что «промедление в закрытии дефекта брюшной стенки ведет в большинстве случаев к эвентрации ... в противоположность этому немедленное повторное закрытие чаще всего на удивление успешно». Еще один учебник подчеркивает, что «расхождение раны после лапаротомии представляет собой явную неотложную хирургическую ситуацию», требующую по крайней мере ушивания апоневроза.
Если пациента вести в соответствии с указанными рекомендациями, его срочно нужно брать в операционную и повторно проводить ушивание с использованием удерживающих швов. Почему же столь высок при этом уровень летальности? Многие до сих пор думают, что большинство смертей, связанных с расхождением абдоминальной раны, обусловлено продолжающимся прогрессированием основного заболевания, а не возникшим осложнением. Имеются, однако, веские основания считать, что подобные гипотезы не соответствуют истине, а рекомендуемая тактика экстренного ушивания разошедшейся лапаротомной раны вносит немалый вклад в материалы клинико-анато-мических конференций.
Мы полагаем, что форсированное «заталкивание» вздутых кишечных петель обратно в ограниченный объем брюшной полости может просто убить пациента.
Фатальным фактором является не расхождение само по себе, а экстренная операция по его устранению, которая приводит к внутрибрюшной гипертен-зии, затем к сердечно-сосудистой, легочной, почечной недостаточности, усугублению пареза кишечника (как проявлениям полиорганной недостаточности) и в итоге — к смерти.
