Развитие хирургии туберкулеза легких. Первичные и вторичные показания к резекции легкого при туберкулезе
С 1942 г. в Америке началось увлечение резекцией легких при туберкулезе. Однако отдельные авторы предупреждали, что еще нет достаточно ясных показаний для этой операции при туберкулезе и надо еще много поработать, чтобы заранее исключить те случаи, при которых не надо оперировать или при которых показана другая операция. Два фактора осложняют резекцию при туберкулезе: 1) распространение заболевания на другую долю или на противоположную сторону и 2) послеоперационный гнойный плеврит без инфекций или, чаще, с пиогенной инфекцией. Кроме того, хотя и реже, но все же частым осложнением являлся бронхиальный свищ.
Несмотря на то, что к 1947 г. ряд хирургов наблюдал уже много десятков случаев резекции легких при туберкулезе, за последнее время все настойчивее стали раздаваться голоса, предостерегающие от этого. Некоторые специалисты начинают высказываться отрицательно о резекции легких при туберкулезе. Причинами такого охлаждения являются часто наблюдаемые осложнения после операции. Кроме того, трудно предположить полную интактность оставшихся долей или целого легкого. Послеоперационная компенсаторная эмфизема и необходимость повышения функции оставшейся части легкого приводят к обострениям и вспышкам дремлюшей инфекции, что резко ухудшает отдаленные результаты оперативного лечения. Таким образом, разница между послеоперационной и более поздней летальностью со временем все нарастает.
Суит пишет: «Кажется невозможно иссечь всю болезнь. Этот факт и громадная важность индивидуальной резистентности, которую трудно заранее предусмотреть, заставляют предположить, что туберкулез легких не должен быть подведомственен хирургии». Хид считает, что «90% этих резекций (при туберкулезе — Ф. У.) были не необходимы».
На 14-м Международном конгрессе в Париже в сентябре 1951 г. вопрос о резекции легкого при туберкулезе был одним из программных. На конгрессе были представлены доклады, в которых наряду с небольшим количеством операций со сравнительно плохими исходами имелось и большое количество наблюдений, исчисляемых сотнями, с малым процентом летальности. В своем программном докладе Дуарт из Мадрида указал, что после 24 операций (в том числе 12 пневмэктомий и 12 лобэктомий и сегментарных резекций) у него сразу после операции умерло 6 больных и 4 больных умерло в более отдаленные сроки.
М. Берар из Лиона из 363 резекций легкого (в том числе 260 пневмэктомий) отмечал смертность в 3%. Л. Ирланд сообщил, что у него на 326 операций было 3,3% смертельных исходов. В более поздний период у него умерло также около 3%.
Первичными показаниями для резекции легких при туберкулезе у него служили:
1) туберкулома;
2) бронхостеноз главного или долевого бронха с задержкой мокроты, с интоксикацией, бронхэктазами и фиброзом;
3) болезни бронхов: туберкулезные бронхэктазы с полостями и ателектатическими пневмониями, захватывающими легкое, долю или сегмент;
4) каверны, не поддающиеся коллапсотерапии, «разрушенное легкое», каверны, расположенные в местах, не поддающихся лечению, бронхэктазы, туберкулезный бронхит;
5) прорыв каверны, острый пиопневмоторакс;
6) туберкулезная эмпиема.
Вторичными показателями служили:
1) безрезультатная торакопластика;
2) безрезультатный экстраплевральный пневмоторакс;
3) неудавшаяся коллапсотерапия при заболевании в нижней доле;
4) неудавшаяся коллапсотерапия «при разрушенном легком» и туберкулезной эмпиеме со свищом;
5) безрезультатная лобэктомия.
На 145 пневмэктомий автор имел 11 смертей, т. е. 7,5% летальности.
