MedUniver Хирургия
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Неотложная хирургия:
Неотложная хирургия
Анестезиология
Детская хирургия
Перед операцией.
Операция.
Переливание крови.
После операции.
Сочетанная травма.
Эндохирургия.
Травма и хирургия кисти
Хирургия груди:
Хирургия груди
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота.
Хирургия печени.
Хирургия pancreas.
Хирургия желудка.
Хирургия прямой кишки.
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 
Оглавление темы "Релапаротомия.":
1. Диагностика внутрибрюшных абсцессов.
2. Лечение внутрибрюшных абсцессов. Консервативное лечение внутрибрюшных абсцессов.
3. Дренирование внутрибрюшных абсцессов. Методы дренирования внутрибрюшных абсцессов.
4. Хирургическое лечение внутрибрюшных абсцессов.
5. Расхождение брюшной стенки. Причины расхождения брюшной стенки.
6. Как предотвратить расхождение брюшной стенки? Лечение расхождения брюшной стенки.
7. Рекомендуемое ведение расхождений брюшной стенки.
8. Релапаротомия и лапаростомия при инфекционных осложнениях.
9. Вынужденная релапаротомия. Показания к вынужденной релапаротомии.
10. Ведение релапаротомии. «Прямая» и «непрямая» ревизия при релапаротомии.

Дренирование внутрибрюшных абсцессов. Методы дренирования внутрибрюшных абсцессов.

Превалирующая в настоящее время точка зрения заключается в том, что если при КТ или УЗИ подозревается внутрибрюшной абсцесс, пациенту следует дать ударную дозу антибиотиков и поспешить с его дренированием. И в этом истерическом стремлении «лечить» часто игнорируются уроки, усвоенные в течение многих веков. Всего лишь поколение назад пациента, у которого после аппендэктомии повышалась температура, терпеливо и тщательно наблюдали без антибиотиков (которых тогда попросту не было); обычно такая температурная реакция, означающая синдром локального воспалительного ответа, возвращалась к норме самостоятельно. Только у небольшого числа пациентов септическая лихорадка персистирует, означая созревание локального нагноительного очага.

Подобный абсцесс тазовой локализации подлежит дренированию через прямую кишку после его созревания. Сегодня, однако, назначенные антибиотики маскируют клиническую картину, и при использовании лучевых методов диагностики закономерно возникает диагноз «горящего» абсцесса, что в свою очередь ведет к ненужным инвазивным процедурам. Помните: при стабильном состоянии пациента лихорадка является симптомом эффективной защиты организма хозяина, а не показанием к агрессивной инвазии.

Практические подходы при дренировании внутрибрюшных абсцессов

При подозрении на внутрибрюшной абсцесс возникает несколько вопросов, требующих разрешения.

Абсцесс или скопление стерильной жидкости? Здесь могут помочь данные КТ, но первостепенное значение имеет, конечно, ближайший анамнез, особенно если речь идет о послеоперационных абсцессах. Такие гнойники редко созревают для дренирования в первую неделю после операции, равно как и картина «сепсиса», наблюдаемая спустя 3 нед после операции, редко имеет в своей основе какой-либо воспалительный процесс в брюшной полости. В сомнительных случаях показана диагностическая аспирация.

Чрескожное пункционное дренирование (ЧПД) или открытое хирургическое дренирование ?В 80-х годах прошлого века в сложных многофакторных исследованиях было показано, что результаты ЧПД по крайней мере не хуже полученных при открытом хирургическом дренировании. Однако тогда же был установлен парадоксальный факт: несмотря на привлекательность пункционного способа ведения тяжелобольных, лучшие шансы на выздоровление имеют больные, оперированные обычным путем. Более того, ничем не доказано, что ЧПД характеризуется меньшим числом осложнений и более низкой летальностью, чем хирургическое дренирование. Но все же ЧПД является малоинвазивным вмешательством, лишенным всех неприятных моментов, связанных с абдоминальной операцией.

Концепция «сложного» абсцесса клинически оправдана. Множественные, многоочаговые абсцессы, связанные с тканевым некрозом, кишечным свищом или онкологическим заболеванием, квалифицируются как сложные и (в отличие от простых абсцессов) плохо поддаются ЧПД. У пациентов со сложными абсцессами, находящихся в тяжелом состоянии, ЧПД тем не менее допустимо как временная мера, позволяющая вывести пациента из тяжелого состояния, чтобы подвергнуть его лапаротомии в отсроченном порядке.

Дренирование внутрибрюшных абсцессов

Чрескожное пункционное дренирование и открытое хирургическое дренирование должны не противопоставляться, а дополнять друг друга. Если абсцесс доступен ЧПД, целесообразно рассмотреть возможность его дренирования именно этим путем. Хирург совместно с рентгенологом при этом должны тщательно взвесить все «за» и «против», что отражено в таблице.

• Только пункционная аспирация или дренаж катетером? С помощью пункционной аспирации можно успешно излечить абсцесс, если он небольших размеров и содержит негустую жидкость.

• Каким должен быть калибр дренирующего катетера? Некоторые хирурги настаивают на том, что диаметр его должен быть большим, хотя установлено, что катетер № 7 (по французской шкале) так же эффективен для ЧПД, как и №14.

Внутрибрюшные абсцессы: пункционное или хирургическое дренирование. Выбор рационального доступа
Показатель ЧПД ОХД
Адекватность доступа Да Нет
Доступность ЧПД Да Нет
Контроль источника инфекции Есть Нет
Локализация Внутриорганная Межпетлевая
Количество абсцессов Единственный Множественные
Надежное отграничение Есть Нет
Сообщение с кишкой Нет Есть
Сопутствующий некроз Нет Есть
Злокачественный процесс Нет Есть
Содержимое Гной Густой детрит
Инвазивная техника Доступна Нет
Состояние пациента Средней тяжести Тяжелое
Недостаточное дренирование Нет Да

• Ведение больного при чрескожном пункционном дренировании — здесь нет особых премудростей. Эти небольшие трубки должны регулярно промываться физиологическим раствором, пока остаются в полости гнойника. Место проведения дренажа должно подвергаться регулярному туалету: известны случаи развития некротического фасциита в окружности дренажного канала. Дренаж удаляют, когда признаки SIRS разрешились и ежесуточный дебит из полости гнойника (за вьиетом введенного физиологического раствора) составляет не более 25 мл. Перкутанный дренаж в полости простого абсцесса держат в среднем в течение 7 дней.

Повторное исследование. Спустя 24—72 ч должно наступить клиническое улучшение. Сохраняющиеся на 4-й день после введения дренажа лихорадка и лейкоцитоз означают, что цель дренирования не достигнута. В этих случаях должна быть выполнена КТ-фистулография с введением водорастворимого контрастного вещества в полость абсцесса. Далее (в зависимости от результатов исследования) вы (хирург и рентгенолог) должны решить, следует ли изменить позицию дренажа или пора переходить к хирургическому дренированию. Фистулография с целью определения размеров полости абсцесса также показана больным, у которых (наряду с улучшением общего состояния) сохраняется высокий дебит отделяемого из дренажа. Если полость не уменьшается, абсцесс, как правило, рецидивирует.

Недостаточное чрескожное пункционное дренирование: когда «переключаться» на хирургический доступ?

Пациенты, состояние которых ухудшается после попытки чрескожного пункционного дренирования, должны быть оперированы немедленно: дальнейшее промедление опасно для их жизни.

Если первая попытка чрескожного пункционного дренирования оказалась неудачной, то при стабильном состоянии пациента может быть предпринята вторая попытка, как указано в табл. 13. Если же и вторая попытка не удалась или дренаж оказался недостаточным, это служит прямым показанием к операции.

- Читать далее "Хирургическое лечение внутрибрюшных абсцессов."

Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта