Ведение больных с послеоперационным паралитическим илеусом. Профилактика илеуса.
Введите назогастральный зонд (если он еще не установлен), чтобы разгрузить желудок, предотвратить аэрофагию, уменьшить тошноту и рвоту и контролировать выделение желудочного содержимого. Тщательно выявляйте и старайтесь исправить потенциальные причины продолжительного илеуса.
• Опиаты являются наиболее частыми средствами, поддерживающими илеус; дозы обезболивающих не должны быть чрезмерными, и они не должны вводиться слишком продолжительно.
• Определяйте и коррегируйте электролитный баланс.
• Оцените, не являются ли причиной илеуса или ТКН внутрибрюшные осложнения. Гематома, абсцесс, несостоятельность анастомоза, послеоперационный панкреатит, послеоперационный бескаменный холецистит — все это может поддерживать паралитический илеус и маскировать ТКН.
• Существенная гипоальбуминемия ведет к генерализованным отекам, включая и кишечник. Отечная кишка плохо движется; это называется гипоальбуминемической энтеропатией; она также должна рассматриваться в числе причин нарушения пропульсивной функции кишечника.
• С практической точки зрения, если на 5-й день после операции у вашего пациента все еще выявляются признаки илеуса (ТКН), мы рекомендуем выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости с целью выявления газа в кишечнике. Если возникло подозрение на паралитический илеус или ТКН, нужно продолжить исследование с гастрографином, как это описано в нашей статье (это может быть полезно в обоих случаях).
• Если гастрографин не достигает толстой кишки, это означает наличие ТКН, что в раннем послеоперационном периоде не является показанием к ре-лапаротомии. В этой стадии кишечная странгуляция встречается редко и непроходимость, как правило, разрешается самостоятельно. Самостоятельное разрешение ТКН, однако, редко встречается позже 10-го дня после операции.
Если клиническая картина позволяет заподозрить одну из указанных выше причин упорного илеуса, показана абдоминальная КТ, которая не только может определить место препятствия, но иногда в известном смысле стать и средством лечения. При отсутствии интра- или экстраабдоминальных причин паралитического илеуса, а также если «илеус» не поддается разрешению при продвижении гастрографина, следует остановиться на диагнозе ТКН. Не спешите с релапаротомией; лечите больного консервативно, используя парентеральное питание. Отсутствие разрешения непроходимости к 10—14-му дню после операции является показанием к релапаротомии, которая сама по себе может быть трудной и небезопасной вследствие того, что ранние сращения рыхлы, кровоточивы и способствуют спаиванию кишечника во многих местах.
Профилактика илеуса
Следует настоятельно подчеркнуть, что вы можете и должны предотвратить послеоперационный парез и спаечную кишечную непроходимость совершенной оперативной техникой и вниманием к деталям. Осторожное разделение тканей, тщательное выполнение манипуляций (чтобы избежать образования гематом, излишнего десерозирования органов и создания искусственных карманов), оставление в ране минимального количества инородных тел, защита подлежащих кишечных петель от вовлечения в швы при зашивании брюшной стенки — все это само собой разумеющиеся приемы хирургической техники.
