Несколько чаще, чем остеобластома, в средостении возникает хондросаркома. Ее исходными пунктами обычно являются межпозвоночные диски.
Больная Г., 25 лет, оперирована 15/V 1998 г. Обнаружена громадная двусторонняя опухоль. заднего средостения. Опухоль существовала у больной 6 лет, но за последние месяцы стала быстро расти. Появились признаки сдавления органов средостения, кахексии.
При операции — левосторонней торакотомии — опухоль оказалась неподвижной, неоперабильной. Однако в целях декомпрессии средостения часть опухоли из левой половины средостения была удалена. Несмотря на принятие активных мер, больная в тот же день умерла при явлениях нарастающей сердечной слабости.
На вскрытии установлено, что опухоль исходит из позвоночника и распространяется по обе стороны средостения, оттесняя аорту вправо. Ее гистологическое строение характерно для хондросаркомы.
Подобные опухоли в литературе описываются как казуистика (Хейер, Андрус, Грехем и др.). Обычно они развиваются из хондромы межпозвоночных дисков, которая вначале протекает доброкачественно, а затем малигнизируется.
Следует рекомендовать оперативное удаление хондром средостения до их перехода в хондросаркому, что подтверждает и приведенная история болезни.
Среди значительных контингентов больных с различными патологическими процессами, локализующимися в средостении, встречаются опухолевидные заболевания, клиническая симптоматология которых сходна с таковой при опухолях и кистах этой области. К ним следует отнести : 1) аневризмы аорты, 2) менингоцеле, 3) эхинококковую кисту, 4) туберкулому и 5) гранулему средостения.
Рассмотрим каждое из этих заболеваний с точки зрения дифференциальной диагностики, клинического течения и отчасти методов лечения.
Аневризмы аорты
Это заболевание, имеющее преимущественно сифилитическую природу или (реже) развивающееся на почве атеросклероза сосудистой стенки, встречается в практике сравнительно редко. В разделе диагностики уже было сказано об ошибках, возможных при распознавании аневризмы аорты. Нужно еще раз отметить, что аневризмы дуги аорты, особенно имеющие мешковидную форму, часто принимают за опухоль средостения и, наоборот, при опухолях средостения предполагают аневризму.
Мы наблюдали 6 больных, у которых аневризма дуги аорты была принята за опухоль средостения. При этом у 2 больных ошибка в диагнозе была допущена в нашей клинике. У одного из них (больной К., 37 лет) были выполнены все исследования, кроме ангиокардиографии, и признаки опухоли средостения были настолько очевидны, что хирург уверенно предпринял операцию с диагнозом невриномы средостения. Пробная торакотомия показала наличие мешотчатой диффузной аневризмы дуги аорты, захватывающей основания всех трех сосудов дуги аорты.
Во втором случае (больной П., 29 лет) проведено полное обследование. Ввиду пульсации опухоли и данных рентгенокимографии была произведена аортография, не давшая указаний на аневризму аорты. Во время операции найдена аневризма восходящей части аорты, имеющая широкое основание и поражающая устье безымянной артерии. Произведено окутывание аневризмы толстой пластиной поливинилалкоголя.
Интересно, что у обоих наших больных не было шума в области аневризмы, что проверялось также во время операции с помощью стерильного фонендоскопа.
С другой стороны, в клинику обратилось 8 больных с диагнозом аневризмы аорты. Тщательное обследование с применением рентгенокимографии и ангиокардиографии помогло отвергнуть этот диагноз. Больные были оперированы, причем у них установлено: наличие неврогенной опухоли — в 2 случаях, тератоидного образования — в 3, фибромы — в одном, тимомы — в одном и бронхогенной кисты — в одном случае.
Дифференциальная диагностика аневризм аорты и опухолей средостения представляет ряд трудностей и требует сложных методов исследования (ангиография и др.). Однако она вполне осуществима, о чем всегда нужно помнить перед назначением больных с различными опухолями и кистами средостения на операцию. Это имеет большое значение, потому что само оснащение операции и торакальные доступы при аневризмах и опухолях резко отличаются друг от друга (необходимость сосудистых инструментов, аппаратов искусственного кровообращения, шунтов и т. д. при аневризмах аорты).
