Наши рекомендации по назначению антибиотиков суммированы в таблице. Они основаны на следующих аргументах.

• Обстоятельства, в которых возникает контаминация, не требуют послеоперационного назначения антибиотиков, поскольку источник инфекции удален во время операции, а бактерии и продукты их распада нейтрализованы механизмами защиты, перитонеальным туалетом и адекватным уровнем пред- и интраоперационной профилактики антибиотиками. И такая профилактика, по определению, не должна по времени превышать продолжительность операции.

• В случае удаления органов, послуживших источником заболевания («резектабельная инфекция»), резидуальная бактериальная инфекция — большая редкость. Послеоперационного 24-часового курса антибиотиков вполне достаточно, чтобы погасить окружающую воспалительную реакцию тканей и подавить кишечную флору, которая, возможно, уже проникла сквозь стенку некротизированной кишки.

• «Нерезектабельная инфекция» с существенным распространением за пределы пораженного органа требует антибактериальной терапии с учетом тяжести инфекции, но обычно — не более 5 дней. Однако в некоторых ситуациях возникает необходимость в продленном послеоперационном курсе антибиотиков. Типичным примером является инфицированный панкреонекроз, при котором не удается справиться с очагом инфекции за одно вмешательство.

Проще говоря, пациенты с послеоперационным перитонитом, у которых контроль за источником не надежен, должны рассматриваться как кандидаты на продленное лечение антибиотиками.

Совершенно ясно, что распространенное повсеместно назначение продленного курса антибиотиков «вслепую», до исчезновения лихорадки и лейкоцитоза, должно быть оставлено. Подъем температуры и лейкоцитарная реакция представляют собой обычно стерильный перитонеальный (LIRS) или системный (SIRS) воспалительный ответ, обусловленный медиаторами-цитокинами. Реже они указывают на наличие источника персистирующей или рецидивирующей инфекции. В первом случае ситуация не опасна и разрешается самостоятельно, без антибиотиков.

Во втором случае обычно развивается нагноение, при котором нужно дренировать интраабдоминальный абсцесс либо гнойную рану. Антибиотики не излечат нагноительный процесс, а могут только замаскировать его проявления.

Вы должны понять: сохраняющаяся упорная воспалительная реакция, несмотря на курс направленного лечения антибиотиками, не является показанием к его продолжению, возобновлению или замене антибиотика. Вы должны избегать благодушных доверительных советов «специалиста» по лечению хирургических инфекций; это только может привести к дорогим и часто ненужным диагностическим исследованиям или, что более тревожно, к назначению самых последних антибиотиков, появившихся на рынке.

Вместо этого: первое, что вы должны сделать, это прекратить давать антибиотики. Лихорадка исчезнет самостоятельно у большинства пациентов через 1—2 дня после назначения всего лишь физиотерапии на грудную клетку. В то же время нужно предпринять поиск источника внутри- или внебрюшинной инфекции, который возможно радикально излечить. Хирург лучше может предугадать развитие осложнений у своего пациента. Именно это должно быть предметом его направленного поиска, который проводится с полным знанием догоспитального этапа заболевания, операционных находок и течения хирургического этапа — короче, всего блока информации, которая обычно ускользает от внимания «специалиста» по хирургическим инфекциям.

Итак, надеемся, вы усвоили, что назначение ненужных антибиотиков ошибочно, потому что все ненужное в медицине — это «плохая медицина». В довершение всего цена, которую мы платим, высока, и не только с финансовой точки зрения. Антибиотики ассоциируются со специфически вредными эффектами (список их длинен, а наиболее серьезным является колит, вызванный Clostridium difficile), и даже экологическими последствиями — такими, как резистентные формы внутригоспитальной инфекции в вашей больнице.

- Также рекомендуем "Послеоперационное ведение больного."