Методы введения питательного зонда. Парентеральное питание.
• Трансназальный — в желудок, из которого зонд путем мануальных манипуляций проводят в проксимальную часть тощей кишки. Преимущество здесь в том, что не требуются гастротомия и энтеротомия; недостатки — пребывание в носу инородного тела и потенциальный риск смещения зонда.
• Трансгастральный — комбинация гастростомического и еюностомического зондов, позволяющая осуществлять аспирацию желудочного содержимого и еюнальное питание одновременно. Однако гастростомия имеет свои осложнения — главным образом подтекание содержимого вокруг трубки, утечка его в брюшную полость и развитие флегмоны брюшной стенки. Тщательная фиксация желудка к передней брюшной стенке в этом случае обязательна.
• Еюностомия. Трубка №16 и более (по французской шкале) может быть введена через небольшую энтеротомию, фиксирована кисетным швом и затем туннелизирована отдельными швами на протяжении 4—7 см в проксимальном направлении (по типу операции Витцеля).
В качестве альтернативы можно использовать «туннельное» введение катетера калибра 12—14 в просвет тощей кишки через иглу (игольно-катетерная техника). Оба метода требуют фиксации кишки к брюшной стенке в месте введения зонда (катетера), чтобы предотвратить вытекание содержимого тонкой кишки и питательных смесей в брюшную полость, если трубка будет случайно удалена до того, как сформируется отграничивающий канал (через 7—10 дней). Иногда используют дополнительные приемы: фиксацию приводящей и отводящей петель к передней брюшной стенке для предотвращения перегиба и обструкции кишки в месте еюностомии. Игла и катетер должны проникать сквозь брюшную стенку косо, соответственно направлению кожно-кишечного канала; это предупредит перегиб трубки в месте ее выведения через кожу.
Длительное кормление через питательный зонд в большинстве случаев можно назначать сразу после операции. Диарея является общей проблемой, требующей восстановления осмолярности инфузионными растворами из тех, что у вас имеются.
Учтите, что зонд может быть проведен за линию швов, а кормление может осуществляться проксимальнее линии швов. Сообщалось также о случаях массивного инфаркта кишечника у больных в критическом состоянии, получавших после операции раннее еюнальное кормление (возможно, вследствие возрастающих метаболических потребностей со стороны недостаточно кровоснабжаемой кишки). Следовательно, проводите питание через еюнальный питательный зонд у нестабильных больных и у тех, кто находится на вазопрессорах. Парез тонкой кишки можно предупредить адекватным еюнальным зондовым питанием, но не упускайте из виду, что в основе неразрешающегося и рецидивирующего илеуса может лежать более серьезная причина.
К вам, видимо, уже обращались производители новых «иммунонасыщенных диет», содержащих высококонцентрированные питательные вещества, «повышающие иммунитет», и таким образом якобы снижающих уровень инфекционных послеоперационных осложнений?! Значимость таких дорогих диет спорна — их «новизна» состоит просто в добавке к энтеральному питанию аминокислоты глутамина.
При показаниях вы можете также установить еюнальный питательный зонд после операции трансназально. Это, однако, непросто и требует продолжительных манипуляций под рентгеновским контролем. Альтернативой является проведение длинного зонда (например, назобилиарного) через биопсийный канал гастроскопа под визуальным контролем в дистальную часть двенадцатиперстной кишки. Конечно, интраоперационное проведение зонда значительно легче. Пожалуйста, не забывайте об этом перед закрытием брюшной полости.
Парентеральное питание
Пациенты, которые лишены возможности питания естественным путем, нуждаются в парентеральной алиментарной поддержке, которая может осуществляться в трех видах.
• Защита естественных резервов белка путем введения алиментарных небелковых растворов имеет преимущество, так как подавляет печеночный глюконеоге-нез с помощью введения необходимого количества углеводов (100 г/сут), что обеспечивают 2 л 5% раствора декстрозы. Для «не слишком тяжелого» пациента в первые 7 дней послеоперационного периода этого более чем достаточно.
• Периферическое парентеральное питание содержит (наряду со слабоконцентрированной глюкозой) аминокислоты и может обеспечить белково-защит-ный эффект в условиях стресса и голодания. Это играет роль в алиментарной поддержке при средних сроках послеоперационного голодания — 7—14 дней, пока можно сохранять периферические вены. Это действительно так, поскольку периферическое парентеральное питание является «разрушителем вен», требуя чуть ли не ежедневных венозных интервенций.
• Полное парентеральное питание содержит аминокислоты и концентрированный раствор декстрозы с добавлением обычно жировых эмульсий; этот комплекс покрывает потребности пациента даже в крайних стрессовых ситуациях. Полное парентеральное питание ассоциируется с длинным списком требуемых растворов и оборудования, инфекционных и метаболических осложнений и значительными материальными затратами.
Видео промывания желудка через назогастральный зонд (оставленный зонд может использоваться для трансназального питания)