Ятрогенные травмы грудного протока. Пример ятрогенного хилоторакса
В зарубежной печати имеются следующие данные. Диец (Dietze, 1904) наблюдал раненого с хилотораксом после пулевого проникающего ранения груди, а Цезас (1912) собрал из мировой литературы 17 аналогичных случаев. Интересные данные приводит Муше (Mouchet) в статье, относящейся к 1933 г. Он считает, что в мировой литературе к 1933 г. описано всего 44 случая хилоторакса травматического происхождения. При этом в 11 случаях имело место ранение и в 33 — закрытая травма.
С развитием торакальной хирургии ранения грудного лимфатического протока во время внутриплевральных операций стали встречаться чаще. Они могут иметь место при сложных операциях экстирпации пищевода по поводу рака [Бресслер, Винер и Томпсон (Bressler, Wiener, Thompson, 1953)] при удалении опухолей средостения [Маурер Maurer, 1956)], после торакальной симпатэктомии [Филлингер (Villinger, 1953)], торакопластики [Камминс (Cummins, 1953)], удаления легкого [Боман и Верду (Boumann, Verdoux, 1957)], после операций на сосудах средостения (И. А. Медведев, 1955) и других операций.
В настоящее время описано свыше 70 подобных повреждений ductus thoracicus во время операции [Бресслер, Ланг (Lang, 1953); Беффис и Поттс (Baffes, Potts, 1954) и др.]. Беффис и Поттс считают, что ранения грудного протока во время торакальных операций встречаются редко, а результаты консервативного лечения пункциями хилоторакса далеко не всегда приводят к выздоровлению. Эти авторы описывают 4 собственных наблюдения послеоперационного хилоторакса у детей, которым были произведены 2 операции Блелока (тетрада Фалло), одно удаление опухоли средостения и одно рассечение аномальной дуги аорты. Двое больных излечены консервативными мероприятиями — повторными пункциями и двое оперативным путем — внутригрудной перевязкой ductus thoracicus.
В отечественной литературе имеется сообщение И. А. Медведева (1955) из клиники А. Н. Бакулева о ранении грудного протока после операции Поттса у ребенка с тетрадой Фалло.
Мы наблюдали 11 повреждений грудного лимфатического протока на 1600 торакальных операций (0,68%). При этом у 4 больных при раке грудного отдела пищевода и у одного при тетраде Фалло ранение грудного протока было замечено до закрытия плевральной полости по истечению хилезной жидкости на месте повреждения. Грудной проток удалось отыскать и лигировать. В послеоперационном периоде хилоторакс у этих больных не развился.
У 6 больных ранение ductus thoracicus во время операции не было диагностировано. У всех этих больных имел место хилоторакс, развившийся в 5 случаях после экстирпации среднего отдела пищевода по поводу его рака по методу Добромыслова-Торека и в одном случае после перевязки открытого боталлова протока.
Приведем некоторые из этих историй болезни.
Больная Г., 52 лет, оперирована 22/XI 1992 г. по поводу рака среднего отдела пищевода. Под местной анестезией из левостороннего транслеврального доступа произведена резекция всего грудного отдела пищевода по Добромыслову-Тореку. Выделение пищевода из средостения, особенно в зоне его расположения позади дуги аорты, проходило с большими трудностями. Наложена эзофагостомия на шее и гастростомия. В первый день послеоперационного периода из левой плевральной полости эвакуирована обычная серозно-геморрагическая жидкость. На 2-й день было удалено 2000 мл хилезной жидкости. В дальнейшем повторно производились плевральные пункции и извлекалось от 200 до 2000 мл хилезного содержимого следующего состава.
Содержание белка колебалось в пределах 9—10%. Через 12 дней после операции хилоторакс был ликвидирован. Выписана из клиники на 27-е сутки после операции в хорошем состоянии. Всего за время болезни из плевры удалено 7350 мл хилезной жидкости.
Следует отметить, что за период хилоторакса наблюдалась стойкая гипотония — снижение артериального давления на 20 мм.
При скоплении хилезной жидкости венозное давление повышалось до 160— 180 мм водяного столба, а после эвакуации жидкости из плевры снижалось до нормы. Скорость кровотока повысилась с 12 до 16 и даже до 22 секунд (на 5-й день) и затем к 18-му дню нормализовалась. Отмечалось снижение жизненной емкости легких соответственно количеству жидкости, скапливающейся в плевральной полости.
На рентгенограмме показан период максимального скопления хилезной жидкости в левой плевральной полости. Видно смещение сердца вправо.
Такое сравнительно благоприятное течение хилоторакса наблюдается далеко не всегда.
