Топография и анатомия грудного протока. Причины травматического повреждения грудного протока
Следует напомнить некоторые важные анатомические детали расположения ductus thoracicus, которые помогают уяснить генез левостороннего и правостороннего хилоторакса. Выходя на уровне Th12 или L из cysterna chyli грудной проток проникает в грудную полость через hiatus aorticus. Ниже дуги аорты он проходит между аортой — слева и v. azygos — справа, прилегая к задней стенке пищевода. На уровне Th5—Th3 ductus thoracicus переходит на левую поверхность позвоночника, огибает левую подключичную артерию и впадает в angulus venosus sinister. В зоне расположения между аортой и непарной веной он близко прилежит к recessus mediastino-vertebralis правой плевры, а выше аорты — к recessus mediastino-vertebralis левой плевры. Таким образом, ранение грудного протока в нижнем отделе чаще всего вызывает правосторонний, а в верхнем — левосторонний хилоторакс.
Ввиду близкого соприкосновения протока с позвоночником в нижнегрудном его отделе травма позвонков может обусловить разрыв грудного лимфатического протока.
Девис (Davis) описал 9 различных вариантов грудного протока, начиная от двух симметрических протоков и кончая единственным стволом.
Травматический хилоторакс впервые описан Лонгелотом (Longelot) в 1663 г., а после него Квинке (Quinke) в 1875 г. Затем приводят свои наблюдения Теден (Thaden, 1877) и Киршнер (Kirschner, 1885). Ф. Г. Раппопорт к 1947 г. собрал в литературе 79 случаев травматического хилоторакса вместе со своим наблюдением, в котором после пулевого ранения груди развился правосторонний хилоторакс.
Олсен и Вилсон (Olsen, Wilson) из клиники Мейо приводят 9 случаев травматического хилоторакса, из них 7 за период с декабря 1942 г. по ноября 1943 г. Эти авторы считают, что травматический хилоторакс при ранении груди встречается часто, но не всегда распознается.
С другой стороны, Эллиот и Генри (Elliot, Henry, 1948) обнаружили хилоторакс только у 2 из 600 раненых с наличием гемоторакса при общем числе ранений груди свыше 1000.
Причины травматического хилоторакса весьма разнообразны, о чем можно судить на основании данных, опубликованных в литературе.
Повреждения грудного протока и травматический хилоторакс на войне регистрируются крайне редко. Так, по данным Н. И. Махова, подобные наблюдения во время Великой Отечественной войны имели место 3 раза, а по Симену (Seaman, 1954) в американской армии за время второй мировой войны был диагностирован только один случай травматического хилоторакса.
В литературе до настоящего времени описано около 200 внутригрудных ранений грудного протока. Клиническая картина их своеобразна и довольно характерна.
Прежде всего следует разделять все внутригрудные ранения ductus thoracicus на: 1) разрывы при закрытой травме, 2) огнестрельные и ножевые ранения и 3) повреждения во время внутригрудных операций и пункций.
Разрывы грудного протока при закрытой травме встречаются сравнительно редко. Л. М. Шнапер (1936) описывает случай, когда повреждение протока имело место при падении больной с пятого этажа и переломе VI—X ребер справа и XI грудного позвонка. Несмотря на многократные пункции и удаление из левой плевральной полости 13,5 л хилезной жидкости, смерть наступила спустя 15 суток после травмы. На аутопсии обнаружен двусторонний пневмохилоторакс.
Учебное видео анатомии, топографии грудного протока и правого лимфатического протока
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.