Двусторонние огнестрельные ранения грудной клетки с повреждением средостения обычно заканчиваются летально и только в очень редких случаях при благоприятных обстоятельствах (отсутствие травмы крупных сосудов и органов) могут протекать сравнительно легко.
Мы наблюдали 7 раненых, у которых проекция раневого канала отчетливо показывала двустороннее повреждение грудной клетки и средостения. Пневмоторакс у всех этих раненых, за исключением одного, был двусторонним, небольшим, закрытым. У 5 из них при рентгеноскопии был выявлен двусторонний незначительный гемоторакс, потребовавший пункции плевральных полостей.
Симптомы двусторонней травмы грудной клетки у этих раненых не отличались от обычных односторонних ранений и лечебные мероприятия были обычными: пункция плевральных полостей, ваго-симпатическая двусторонняя блокада, переливание крови, рассечение раны мягких тканей.
Только у одного раненого (23 лет) сильное кровотечение в левую плевральную полость и нарастающие симптомы гемоторакса и сдавления органов средостения заставили произвести левостороннюю торакотомию с резекцией IV ребра. Во время операции обнаружен почти полный разрыв внутригрудного отдела левой подключичной артерии. Последняя была перевязана выше и ниже места ранения. Смерть наступила на 5-е сутки от двусторонней пневмонии.
На аутопсии обнаружено двустороннее ранение обоих легких, небольшой двусторонний гемопневмоторакс, двусторонняя сливная бронхопневмония. В данном случае смерть последовала в результате пневмонии, осложнившей тяжелое двустороннее ранение грудной клетки.
О двусторонних ранениях медиастинальной плевры во время трансторакальных операций на пищеводе и средостении (14 наших наблюдений) было сказано в предыдущем разделе. Травматический хилоторакс будет описан отдельно.
Повреждения симпатических нервов
При ранении средостения и его органов, помимо клетчатки, лимфатических путей и сосудов, всегда травмируются ветви или сами стволы блуждающего и симпатического нервов. Повреждения этих нервов наблюдаются и при различных операциях на средостении, причем в большинстве случаев они проходят без ярко выраженной клинической картины, так как в этих случаях преобладают симптомы пневмоторакса, ранения органов и сосудов средостения.
В отдельных случаях ранение truncus sympathicus проявляется синдромом Хорнера, а ранение ветви nn. vagi — n. recurrens — охриплостью голоса. Эти признаки травмирования симпатического и блуждающего нервных стволов встречаются редко и не являются теми отражениями сложных последствий травмы вегетативных внутригрудных нервов, которые подлежат обсуждению в данном разделе, о чем говорилось раньше (см. раздел о послеоперационном периоде).
Более часто встречается сложная картина нарушений вегетативной нервной системы при крупных операциях на средостении и его органах — пищеводе, корне легкого, аорте. В данных случаях во время операции происходит повреждение основных стволов блуждающего и симпатического нервов и их ветвей.
Кроме того, помимо пересечения этих нервов, имеет место вовлечение ветвей нервов в лигатуру, сдавление их швом, гематомой, воспаление тканей в окружности нерва и другие моменты, оказывающие более серьезное влияние на функцию вегетативной нервной системы, чем простая перерезка нерва во время эксперимента.
