Бог создал человека со ртом, желудком и кишечником не для парентерального питания
Относительно короткий период времени, отпущенный вам для подготовки больного к экстренной лапаротомии, не позволяет детально заняться вопросами его питания, однако они возникают как во время операции, так и после нее. Уже к концу лапаротомии вы должны решить, есть ли в данном случае Возможность энтерального питания в послеоперационном периоде, а после операции у вас должен быть готов рецепт, насколько рано и каким путем кормить больного.
Голодание после операции
Голодание после операции переходит в состояние адаптации, когда после расходования запасов печеночного гликогена через 24—48 ч печень начинает синтезировать глюкозу, используя аминокислоты распадающихся белков. Этот «аутоканни-бализм» в какой-то степени облегчается переходом к кетоновому метаболизму двух главных «облигатных» пользователей глюкозы: ЦНС и почек. Запасы жира помогают обеспечивать организм кетонами, а глицероловый обмен добавляют небольшое количество глюкозы. При травме, болезни или операции в ответ на развитие SIRS потребности в глюкозе значительно возрастают, чтобы обеспечить энергией процессы раневой репарации и усиленного лейкопоэза в костном мозге. В результате происходит распад белка, приводящий к энцефалопатии, угнетению иммунных функций и репаративных процессов, к слабости дыхательных мышц, а это в свою очередь вызывает ателектазы, пневмонию, дыхательную недостаточность и смерть. Необходимость алиментарной поддержки основывается на:
• физикальной и лабораторной оценке питательных резервов больного,
• оценке сопутствующего стресса как проявления основного заболевания,
• оценке промежутка времени, в течение которого пациент предположительно будет лишен нормального питания.
Оценка необходимости питания после операции
Вы должны расспросить больного, как давно он себя плохо чувствует, сколько он потерял в весе и за какой срок, а также узнать, когда он в последний раз ел.
Осматривая пациента, вы можете сопоставить его предполагаемую идеальную массу тела с фактической и оценить примерную ее потерю в процентном отношении (отправной точкой для расчета является масса тела 70 кг). Потеря более 10% массы тела ассоциируется в абдоминальной хирургии с высокой частотой осложнений и летальных исходов. Это диктует необходимость при принятии решения учитывать прежде всего два фактора.
• Процент потери массы тела и наличие резервов.
• Время, прошедшее с момента прекращения нормального питания. Уровень сывороточного альбумина отражает баланс синтеза и распада продуктов печеночного метаболизма. В неотложной ситуации это один из доступных лабораторных параметров, позволяющих оценить наличные резервы белка. Уровень альбумина сыворотки <30 г/л — показатель возможной высокой частоты осложнений и летальности.
Сочетающийся с болезнью стресс можно грубо оценить как минимальный, умеренный или максимальный, но лучше использовать систему физиологического подсчета, например APACHE II. Чем выше уровень стресса, тем больше распад белка, а значит, и число осложнений и летальных исходов.
Кроме того, вам предстоит определить промежуток времени, который пройдет до перехода больного на нормальную диету. Эта оценка основывается на природе основного заболевания и характере операции, которая предполагается или уже выполнена. Например, у пациента с «простым» острым аппендицитом период прекращения нормального питания продлится от 24 до 72 ч, в то время как при перфоративном дивертикулите и распространенном перитоните он составит 10—14 дней.
Располагая такой информацией, вы можете решить, кто из больных более всего нуждается в алиментарной поддержке.
• Пациент с нормальными резервами, по данным анамнеза и обследования, с минимальными или умеренными проявлениями стресса и менее чем 7—10-дневным сроком предполагаемого исключения нормальной диеты вряд ли нуждается в алиментарной поддержке.
• Пациенты с истощенными резервами, умеренной или тяжелой стрессовой реакцией и более чем 7—10-дневным сроком предполагаемого исключения нормальной диеты — наиболее вероятные кандидаты для алиментарной поддержки.