Двусторонний пневмоторакс при операциях на средостении. Особенности операционного двустороннего пневмоторакса
Двусторонний пневмоторакс — очень тяжелое осложнение, которое возникает в случаях повреждения обоих медиастинальных листков плевры при проникающих ранениях груди, а также во время операций на средостении и его органах. По данным М. Н. Ахутина, двусторонний пневмоторакс на почве огнестрельного ранения груди встречается редко и обычно заканчивается смертью больного. Открытый двусторонний пневмоторакс несовместим с жизнью. Быстрое развитие коллабирования легких, выключение дыхания и аноксия в этих случаях совпадают с возникновением тяжелых плевральных и медиастинальных, а также сердечных рефлексов, обусловленных повреждением нервных стволов, их ветвей и окончаний соматических и вегетативных нервов. К этому присоединяется кровопотеря и быстрое охлаждение плевры и органов грудной полости вследствие их соприкосновения с атмосферным воздухом. Все это приводит к резкому и быстрому прогрессирующему нарушению дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, влекущему за собой гибель больного.
Облитерация одной из плевральных полостей при наличии двустороннего вскрытия медиастинальной плевры обусловливает не полный, а частичный двусторонний или даже односторонний пневмоторакс (при полном заращении плевральной полости, противоположной месту операции). При нем клинические симптомы нарушения дыхания и кровообращения выражены несравненно слабее и редко представляют угрозу для жизни больного. При этом чем больше ткани легкого участвует в акте дыхания, тем больше шансов на благоприятный исход.
В случаях сквозного повреждения средостения во время операции на пищеводе, сосудах средостения и при опухолях и кистах его нередко развивается двусторонний операционный пневмоторакс. Чаще всего он наблюдается при операциях на пищеводе, реже при опухолях и кистах средостения.
Операционный двусторонний пневмоторакс отличается от пневмоторакса при ранении следующими особенностями.
1. При нем вначале с соблюдением предосторожностей вскрывается только одна плевральная полость, а затем (через полчаса и позднее) — вторая.
2. Интервал между вскрытием одной плевры и двусторонним пневмотораксом дает возможность сердечно-сосудистой системе и легким приспособиться к неблагоприятным условиям двустороннего коллапса легких.
3. При операционном пневмотораксе выключаются болевые рефлексы, идущие с грудной стенки, корня легкого, плевры (местная анестезия или наркоз).
4. Ингаляция кислорода под давлением в известной степени компенсирует нарушения легочного газообмена, капельные введения крови, а также кровозамещающих и сердечных средств нормализуют артериальное давление и способствуют предупреждению шока.
Все эти моменты, а также наличие у ряда больных сращений между легкими и плеврой позволяют считать операционный двусторонний пневмоторакс тяжелым осложнением, но при своевременном диагнозе и использовании методов, предупреждающих появления аноксии, вполне доступным для лечения. Он совершенно безопасен, особенно в настоящее время, когда интратрахеальный наркоз обеспечивает не только борьбу с последствиями случайного вскрытия противоположной медиастинальной плевры, но и дает возможность одновременно производить плановое вскрытие обеих плевральных полостей. Это осуществляется при двустороннем чресплевральном доступе с пересечением грудины при операциях на перикарде, сердце и средостении, который мы с успехом осуществляли при ряде внутрисердечных вмешательств. В. И. Казанский у одного больного применил этот доступ при большой кисте переднего средостения, распространяющейся на правую и левую половины средостения почти в равной степени.
