Пример шока при медиастинотомии. Лечение шока во время операции на средостении
Больной Б., 15 лет, 29/III 1994 г. оперирован по поводу большой тератомы левой половины средостения. Операция протекала под местной анестезией в очень трудных технических условиях. Опухоль была сращена с перикардом, корнем легкого, аортой. Пришлось удалять ее кусками, что сопровождалось кровотечением и болевыми ощущениями.
Несмотря на планомерную инфильтрационную анестезию и капельное переливание крови, отмечено быстрое, прогрессирующее падение артериального давления. На рисунке показана кривая записи артериального давления, пульса и дыхания у этого больного во время операции. Введение крови в лучевую артерию (400 мл), корглюкона, эфедрина и других сердечных средств, усиление темпа переливания крови в вену вызывали лишь временный подъем артериального давления.
Шок у больного продолжался и в послеоперационном периоде в первые 12 часов, а затем в результате активных комплексных воздействий, главным образом повторных внутриартериальных трансфузий крови, был ликвидирован. Через месяц больной в хорошем состоянии был выписан из клиники.
Наши наблюдения свидетельствуют о необходимости энергичных профилактических мероприятий при внутригрудных операциях. Для этой цели кровь вводится внутривенно капельным способом в начале операции, затем во время операции и в течение 1—2 часов после нее. Всего больной получает около 250—500 мл крови вместе с эфедрином, а иногда в случаях массивных кровопотерь доза трансфузии повышается до 1500—2000 мл.
При выраженных застойных явлениях в малом круге кровообращения и повышении венозного давления, а также у пожилых больных мы за последнее время вместо крови вводим капельным способом изотонические растворы поваренной соли с глюкозой (всего за время операции примерно 500 мл). К ним добавляются те же сердечные средства, что и при переливании крови.
Кроме того, в течение всей операции и после нее больному дают кислород, что особенно хорошо действует при введении кислорода через интубационную трубку во время интратрахеального наркоза.
Все эти мероприятия в значительной степени уменьшают риск оперативного вмешательства и возникновения шока. Так, из 200 вмешательств, выполненных нами на средостении, шок наблюдался только у 7 больных. При этом ни в одном случае не было зарегистрировано летального исхода операции.
Расправление легкого с помощью аппарата для интратрахеального наркоза, усиление поступления кислорода в трахею являются одними из первых мероприятий при шоке. Одновременно усиливается темп капельного переливания крови, причем в ампулу вводится 2 мл 5% раствора эфедрина. Если эти средства не помогают и давление продолжает снижаться, необходимо внутриартериальное переливание крови. Обнажают левую лучевую или заднюю болынеберцовую артерию и в нее против тока крови вводят иглу Дюфо.
Обычной ампулой, соединенной с манометром, под давлением не свыше 200 мм ртутного столба производится внутриартериальная трансфузия 100 мл консервированной неподогретой крови. В кровь можно добавить 1 мл адреналина в разведении 1 : 1000. Часто однократное введение крови в артерию быстро и стойко повышает артериальное давление и улучшает состояние больного. Иногда требуются повторные внутриартериальные гемотрансфузии.