Надгрудинный доступ к средостению. Внутрибрюшинная медиастинотомия
Надгрудинный доступ применяется чаще всего при удалении загрудинных струм и при медиастинитах (Jehn-Nissen). В положении на спине с валиком на уровне С7 поперечным разрезом 12—15 см по верхнему краю рукоятки грудины обнажают вырезку грудины и грудинные прикрепления mm. sterno-cleidomastoidei. Эти прикрепления рассекают, обнажают mm. sternothyreoidei et mm. sternohyoidei.
Последние расслаивают посередине в продольном направлении или пересекают, после чего открывается доступ к верхнепереднему отделу средостения. Пальцем прощупывают верхний полюс опухоли и прошивают толстым шелком двумя перекрещивающимися нитями. Потягивая за эти нити, удается с помощью пальца вывести опухоль из средостения. Сосуды капсулы захватывают зажимами и пересекают. После этого второй раз прошивают опухоль как можно ниже и опять подтягивают ее кверху, до полного выведения в рану. Операция обычно протекает внеплеврально.
В некоторых случаях больших загрудинных зобов с наличием ножки струмы в области щитовидного хряща следует рекомендовать комбинированный надгрудинный внеплевральный и право- или левосторонний межреберный доступ. Верхний надгрудинный разрез осуществляется по описанному выше методу. Затем, при невозможности удалить загрудинную опухоль из этого разреза, производят вскрытие плевральной полости во втором-третьем межреберье спереди на стороне преимущественной локализации опухоли.
При этом пересекают один или два реберных хряща. Рука, введенная в плевральную полость, соединяется с пальцами другой руки, введенной в средостение через верхний надгрудинный разрез, что помогает мобилизовать опухоль. Комбинированный доступ особенно необходим в том случае, когда устья сосудов, питающих струму, находятся выше рукоятки грудины.
При нижнем медиастините и инородных телах, располагающихся в самых нижних отделах средостения, т. е. над диафрагмой, используются доступы по Насилову и Савиных.
При внеплевральном доступе к средостению по Насилову в положении на животе производят скобообразный разрез, обращенный основанием к позвоночнику. После этого рассекают мягкие ткани, обнажают и резецируют участки III и IV ребер ближе к позвоночнику. Плевральный мешок тупо отодвигают, вскрывают клетчатку средостения.
Внутрибрюшинная нижняя медиастинотомия по Савиных состоит в верхней срединной лапаротомии и диафрагмокруротомии, как при доступе Савиных к пораженным раком нижним отделам пищевода и кардии. Диафрагму рассекают продольно. Предварительно прошивают и лигируют диафрагмальную вену. Брюшную полость отгораживают тампонами, которые извлекают на 9—10-й день после операции.