MedUniver Хирургия
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Неотложная хирургия:
Неотложная хирургия
Анестезиология
Детская хирургия
Перед операцией.
Операция.
Переливание крови.
После операции.
Сочетанная травма.
Эндохирургия.
Травма и хирургия кисти
Хирургия груди:
Хирургия груди
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота.
Хирургия печени.
Хирургия pancreas.
Хирургия желудка.
Хирургия прямой кишки.
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 
Оглавление темы "После операции.":
1. Закрытие живота через все слои. Ушивание подкожной клетчатки.
2. Первично-отсроченное и вторичное ушивание послеоперационной раны. Ушивание брюшной раны у пациентов с высоким риском ее расхождения.
3. Разорвавшаяся аневризма брюшной аорты. Атипичное течение аневризмы аорты.
4. Диагностическая дилемма при аневризме брюшной аорты. Операция при аневризме аорты.
5. Техника операции при аневризме брюшной аорты. Методика операции при аневризме аорты.
6. Питание после операции. Голодание после операции.
7. Энтеральное или парентеральное питание после операции. Энтеральное питание.
8. Методы введения питательного зонда. Парентеральное питание.
9. Оценка эффективности послеоперационного питания. Пероральное питание после операции.
10. Антибиотики после операции. Назначать ли антибиотики после операции?

Техника операции при аневризме брюшной аорты. Методика операции при аневризме аорты.

Разрез при аневризме брюшной аорты: открывайте живот длинным срединным разрезом от мечевидного отростка до середины расстояния между пупком и лобком. Иногда при необходимости доступа к подвздошным артериям разрез может быть продолжен и ниже, однако в большинстве случаев его вполне достаточно для замещения аорты простым трубчатым линейным протезом.

Проксимальный контроль при аневризме брюшной аорты. Тотчас по вхождении в брюшную полость диагноз подтверждается наличием большой забрюшинной гематомы. Первостепенное значение приобретает контроль за аортой проксимальнее гематомы. У большинства больных, у которых в этой стадии сохраняется стабильное состояние, имеется возможность пережатия аорты выше аневризмы, но ниже уровня почечных артерий.

У пациентов с нестабильным состоянием быстрый контроль за аортальным кровотечением может быть достигнут путем временного пережатия аорты непосредственно под диафрагмой до тех пор, пока не будет выделена инфраре-нальная часть аорты.

Контроль аорты под диафрагмой. Вспомните, как вы выполняете СВ. Вот как бы и выполняйте ее снова. Разделите диафрагмально-пищеводную связку (переход брюшины с диафрагмы на пищевод), покрывающую пищевод (ощущая назогастральный зонд в его просвете). Указательным пальцем мобилизуйте пищевод вправо; на этом этапе забудьте о гемостазе. Теперь ощутите пульсирующую аорту левее пищевода, указательным пальцем выделите обе стороны аорты, пока не ощутите позвоночник, наложите прямой аортальный зажим, проведя его до позвоночника. Оставьте несколько тампонов для гемостаза и продолжайте действовать, как описано ниже.

Контроль за инфраренальной частью аорты. Возвращайтесь к выделению шейки аневризмы аорты. Главный принцип — не нарушать целостности забрюшинной гематомы, пока не достигнут полный контроль за проксимальной частью аорты. Как только вы проникли в забрюшинное пространство на уровне шейки, используя свой указательный палец и наконечник отсоса, выделите и изолируйте шейку аневризмы. После идентификации шейки выделите книзу обе стороны аорты, пока не ощутите тела позвонков. Не старайтесь подвести под аорту тесемку, а лучше наложите прямой зажим на нее в переднезаднем направлении так, чтобы концы его браншей были против тела позвонка. Наложить зажим легче, если взять аорту между указательным и средним пальцами левой руки так, чтобы концы пальцев уперлись в тела позвонков. Затем, скользя браншами открытого зажима вдоль тыльной стороны пальцев, проведите его на подходящую глубину и закрывайте. Теперь можно убрать наложенный ранее поддиафрагмальный зажим.

Как узнать, что проксимальный контроль эффективен? Очень просто: забрюшинная гематома перестает пульсировать. Если пульсация продолжается, значит, ваш зажим лежит неточно. Переложите его!

Дистальный контроль. Следующая часть вмешательства — выделение общих подвздошных артерий — часто оказывается более трудной. При обычных обстоятельствах большая часть забрюшинной гематомы аккумулируется в тазу, а подвздошные артерии оказываются замурованными в ней. Артерии трудно различить не только потому, что они находятся внутри гематомы, но и потому, что аорта пережата проксимально, и поэтому пульсация отсутствует. У большинства пациентов, однако, наличие пальпируемых внутрипросветных бляшек делает возможной идентификацию сосуда в глубине гематомы. Используйте снова электроотсос для облегчения выделения подвздошных артерий. При затруднениях попытайтесь пальцами «выудить» артерию из гематомы наружу. Как и в случае с аортой, не пытайтесь подвести под подвздошные сосуды тесемки. Это неизбежно приведет к повреждению подвздошных вен, что является большой бедой. Важно выделить переднюю и боковые стенки подвздошных сосудов и положить зажимы в переднезаднем направлении, как уже указывалось ранее.

Альтернативный баллонный контроль. После того как проксимальный контроль достигнут, а подвздошные артерии находятся внутри большой гематомы, вы можете быстро вскрыть просвет аневризматического мешка и ввести 2 катетера Фолея или 2 больших катетера Фогарти в подвздошные сосуды и обеспечить с помощью раздутых баллонов дистальный контроль.

Техника операции при аневризме брюшной аорты. Методика операции при аневризме аорты

Замещение аорты. Поскольку проксимальное и дистальное артериальное дерево контролируется, вскрывайте аневризматический мешок в продольном направлении. Удалите сгустки и обеспечьте контроль ретроградного кровотечения путем прошивания истоков поясничных артерий и нижней брыжеечной артерии изнутри аневризматического мешка. Для облегчения этой манипуляции и последующего иссечения стенок мешка введите в его просвет небольшой самоудерживающийся ретрактор.

Число пациентов, у которых удается заместить аорту простым трубчатым протезом, широко варьирует у разных хирургов и в разных центрах. Мы уверены, что у большинства больных замещение трубчатым протезом может быть вполне успешным. Его преимуществом являются минимальные манипуляции в тазу и значительное снижение риска повреждения подвздошных вен и тазовых нервов. Более того, кажется, что в увеличении длины протеза нет большого смысла при уже избранной тактике, делающей введение бифуркационного протеза ненужным. Конечно, есть ситуации, в которых применение трубчатых протезов исключено. Например, при выраженном окклюзивном процессе в аортоподвздошном сегменте; выраженном аневризматическом поражении подвздошных артерий или если угол бифуркации слишком широк и отверстия подвздошных артерий находятся далеко друг от друга.

Подготовьте аорту к введению протеза. Продольный разрез аневризматического мешка должен быть ограничен с обеих сторон поперечными разрезами так, что разрез становится Т-образным с каждой стороны. Перекладины этого «T» не должны превышать более 50% окружности нормальной аорты у его как дистальной, так и проксимальной части.

Протез фиксируют 3/0 монофиламентной нитью с использованием техники «парашюта». Это позволяет наложить швы на заднюю стенку под визуальным контролем. При шве задней стенки сосуда должны применяться большие стежки, так как в этой ситуации она довольно хрупкая. Более того, встречающиеся после завершения анастомоза прорезывания швов трудны для закрытия именно потому, что располагаются на задней стенке. Как только верхний анастомоз завершен, тотчас ниже анастомоза на протез накладывают зажим, а с аорты зажим снимают. Убедившись, что «подтекания» из верхнего анастомоза нет, приступают к дистальному анастомозу. Техника его завершения такая же, как и проксимального анастомоза.

Перед завершением дистального анастомоза следует проверить ретроградный кровоток из подвздошных артерий. Помимо этого, протез должен быть промыт физиологическим раствором, а проксимальный зажим на короткое время («на 1—2 сердечных удара») снят, чтобы вытолкнуть из протеза, возможно, возникшие там свежие тромбы. Если нет ретроградного кровотока, следует провести в подвздошные артерии эмболэктомические катетеры для извлечения тромботи-ческих масс. Как только дистальный анастомоз завершен и проконтролирован, зажимы с подвздошных сосудов снимают поочередно, чтобы дать время для компенсации возможной гипотензии при открытии русла подвздошных артерий. Предупреждение хирурга о моменте снятия зажима является серьезной помощью анестезиологической бригаде, помогая идти с опережением в восстановлении объема жидкости. Неадекватное замещение жидкости на этом этапе может привести к серьезной гипотензии при снятии зажимов с подвздошных артерий.

Два слова о гепарине. Совершенно ясно, что неразумно назначать гепарин пациенту с продолжающимся из разрыва аорты кровотечением до того, как источник кровотечения взят под контроль. У пациентов, у которых была предпринята операция в связи с подозрением на разрыв аневризмы, но он не был обнаружен, назначают гепарин в дозировке, обычной для хирургической практики. Допустимо гепаринизировать подвздошные сосуды и местно, поскольку аневризматический мешок открыт и ретроградный кровоток из мелких сосудов остановлен. Обе подвздошные артерии могут быть промыты гепаринизирован-ным физиологическим раствором перед перекладыванием зажимов на этих артериях. Единой точки зрения по поводу этого промывания нет, но, по-видимому, у большинства больных в этом нет необходимости.

Закрытие живота. Большая забрюшинная гематома в сочетании с висцеральным отеком, вызванным шоком, реанимационными мероприятиями, ре-перфузией и лапаротомией, приводит к тяжелой внутрибрюшной гипертензии, проявляющейся после закрытия живота. Чем выполнять окончательный этап при чрезмерном напряжении живота, лучше использовать временное его закрытие, как рекомендовано в наших статьях, и вернуться к ушиванию брюшной стенки на следующий день. Предотвращение АКС имеет решающее значение для выживания этих тяжелых больных, у которых любое дальнейшее ухудшение может оказаться той «соломинкой», которая ломает хребет верблюду.

При экстренных вмешательствах по поводу аневризмы брюшной аорты упрощение операции является ключом к выживанию больного: быстрый и по возможности атравматич-ный контроль, исключение повреждений крупных вен, трубчатый протез, минимальная кровопотеря и быстрая хирургия.

Многие из таких пациентов переносят операцию, но умирают после нее, обычно от сопутствующих заболеваний, в частности такого, как инфаркт миокарда. Успешный исход, таким образом, зависит от ведения в БИН в не меньшей степени, чем от квалифицированно выполненной операции. Завершив операцию, вы выиграли битву только наполовину.

Операция при разрыве аневризмы брюшной аорты чаще является началом конца, который наступает в послеоперационном периоде.

- Читать далее "Питание после операции. Голодание после операции."

Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта