Верхний заднебоковой доступ к средостению. Боковой межреберный доступ к средостению
Верхний заднебоковой доступ осуществляется в положении больного на животе со слегка приподнятой больной стороной грудной клетки. Разрез проводят, начиная от уровня II грудного позвонка, в пространстве между позвоночником и лопаткой. Вначале разрез идет вертикально вниз, затем окружает нижний угол лопатки. После рассечения мышц спины лопатку отводят кнаружи, обнажают ребра.
В отличие от переднебокового доступа при задне-боковом лучше резецировать IV или V ребро с последующим пересечением шейки выше- и нижележащих ребер. Закрытие раны в конце операции производят обычным способом.
При всех своих положительных качествах передний и задний верхние боковые доступы не всегда дают возможность мобилизовать большие опухоли и кисты средостения. Как показали исследования, проведенные в нашей клинике (Л. К. Ролик), широкий межреберный боковой доступ во многих случаях превосходит все другие как по широте, так и по меньшей травматичности.
За последнее время мы используем его почти при всех операциях на средостении, легких, пищеводе, сердце, исключая загрудинные зобы, медиастиниты, опухоли и инородные тела самых нижних отделов средостения.
При боковом межреберном доступе больной находится на операционном столе в положении на здоровом боку без валика. Разрезом, идущим от прикрепления IV реберного хряща к грудине несколько книзу, затем в поперечном направлении к оси тела, под грудной железой, по направлению к углу лопатки, огибающим снизу угол лопатки и заканчивающимся за лопаткой на уровне IV грудного позвонка, рассекают кожу, подкожную клетчатку.
Пересекают большую и малую грудные мышцы, расслаивают переднюю зубчатую мышцу, частично рассекают трапециевидную, ромбовидную и широкую мышцы спины. Предварительно тупым путем (рукой) отделяют лопатку и мышцы вплоть до позвоночника. Лопатку приподнимают кверху и оттесняют кзади. Послойно рассекают межреберные мышцы в четвертом или пятом межреберье, начиная от грудины и до позвоночника. При этом нужно стараться не повредить a. mammaria interna, для чего разделение межреберных мышц у грудины производят тупо — пальцем. Так же тупо расслаивают межреберные мышцы у позвоночника.
В целях лучшей мобилизации ребер иногда надсекают связки шейки ребра (lig. colli costae).
В результате полного разделения межреберья после расширения раны плевральной полости создается исключительно широкий доступ ко всем отделам средостения и его органам, начиная от верхней его части и вплоть до диафрагмы. Только при операциях по поводу патологических процессов в самых нижних участках средостения, косто-диафрагмальных синусах, боковой доступ уступает нижним.
