Закрытие живота через все слои. Ушивание подкожной клетчатки.
Это предпочтительная техника, как подтверждает большое число исследований. Она рекомендуется в основном при срединных разрезах, хотя эффективна и для закрытия поперечных разрезов с пересечением мышц. В последнем случае многие хирурги до сих пор предпочитают послойное закрытие с раздельным ушиванием заднего и переднего фасциальных листков.
Закрытие «через все слои» означает однослойное ушивание всех слоев брюшной стенки непрерывным швом, чтобы обеспечить «единый прочный рубец». Весь секрет в том, чтобы захватывать в шов большие стежки ткани, отступив почти на дюйм (2,8 см) от краев раны; стежки должны быть расположены близко друг к другу, с интервалом не более 1 см. Не впадайте в общую ошибку, избегая включать мышцы в ваши фасциальные швы: возможно, косметически привлекательно, когда мышцы «спрятаны под фасцией», но это не обеспечивает образования желаемого «единого рубца». Не менее важно создать правильное натяжение швов.
Если вы сильно натягиваете шов, возникает риск ущемления и некроза ткани, если оставляете швы слишком свободными, остается щель между краями раны. Длина раны должна относиться к длине нити как 1:3, чтобы обеспечить умеренное, но надежное натяжение при сведении краев раны.
Углы разреза — ахиллесова пята закрытия, особенно угла, который закрывают последним. Не нарушайте полного закрытия угла, опасаясь повредить подлежащую кишку; есть немало способов избежать этого, научитесь этому у ваших учителей.
Старайтесь не повредить подлежащую кишку, часто выпячивающуюся навстречу вашей игле. К концу операции анестезиолог клянется Богом, что больной «максимально релаксирован», однако обычно это не так; релаксируйте пациента снова — не ошибетесь. Защитите кишку любым доступным для этой цели инструментом; лучше всего, по нашему опыту, подходит недорогой резиновый ретрактор-«рыба». Могла бы помочь и рука ассистента, но из-за всеобщей боязни инфицирования вирусом гепатита и ВИЧ охотников подставлять свою руку в качестве ретрактора находится немного.
Мы рекомендуем использовать «петлевую» нить ПДС № 1. Это медленно рассасывающаяся нить, достаточно длинная, чтобы обеспечить оптимальное соотношение нить/рана (3:1). Продев иглу через петлю 1-го стежка, мы обходимся без начального узла.
Ушивание подкожной клетчатки
Фасция закрыта, а что делать с подкожной клетчаткой? Ничего! Нет никаких доказательств того, что уменьшение так называемого мертвого пространства путем сближения подкожного жира снижает количество раневых осложнений. Наоборот, подкожные швы служат своего рода инородными телами, ущемляют жизнеспособный жир и препятствуют успешному заживлению раны. Подкожные дренажи повышают риск инфицирования и почти никогда не показаны. Рекомендованная ирригация физиологическим раствором подкожной клетчатки оказалась бесполезной, но было установлено, что антибиотики направленного действия (в растворе или порошке) способствуют дальнейшему снижению раневой инфекции у пациентов, которые уже получили системную профилактику антибиотиками.