Под сбалансированной анестезией понимают все формы комбинированного применения ингаляционных и внутривенных анестетиков. Этот метод анестезии позволяет оптимизировать использование преимуществ различных путей введения анестетиков:
— легкая управляемость ингаляционной анестезии;
— отсутствие фазы возбуждения при внутривенной анестезии;
— длительная аналгезия, сохраняющаяся и в послеоперационном периоде, при применении опиоидов.
Поэтому сбалансированная анестезия все еще остается наиболее часто применяемым методом анестезии, даже несмотря на то, что в последние годы все большее распространение получают новые методы внутривенной анестезии.
При всех описанных методах общего обезболивания (кроме анальгоседации), применяемых в настоящее время, в связи с вызываемым анестетиками угнетением дыхания и нарушением защитных дыхательных рефлексов необходима та или иная степень защиты дыхания и дыхательных путей. Она осуществляется с помощью таких средств, как:
В соответствии с типом упомянутых искусственных дыхательных путей различают наркоз масочный, гортанно-масочный и интубационный.
Фармакокинетика ингаляционных анестетиков
Ингаляционные анестетики представляют собой либо летучие жидкости с температурой кипения, едва превышающей комнатную температуру (парообразующие, или летучие анестетики), или газы, такие как закись азота (веселящий газ, N20). В группу летучих анестетиков входят эфироподобные вещества, подвергшиеся дальнейшей химической обработке (например, Изофлуран, Севофлуран), или галогенированные углеводороды (например, Галотан).
Ингаляционные анестетики поступают в организм через легкие, где они диффундируют в кровь и, растворяясь в ней, доставляются с током крови в ЦНС. Выводятся ингаляционные анестетики также преимущественно через легкие. Поэтому действие этих веществ зависит от их физико-химических свойств и функционального состояния легких и органов кровообращения. На поступление, распределение и выведение ингаляционных анестетиков влияют следующие показатели:
— альвеолярная концентрация;
— растворимость в воде и в крови;
— растворимость в тканях, в том числе нервной;
— альвеолярная вентиляция;
— минутный объем сердца (МОС);
— мозговой кровоток.
Поступление. Для того чтобы анестетики смешались с воздухом и поступили в кровь, необходимо, чтобы они были в газообразном состоянии. Для летучих анестетиков необходимы специальные испарители. Так называемое давление насыщенного пара дает представление о количестве ингаляционного анестетика, которое при комнатной температуре переходит в газообразное состояние, и тем самым является важным показателем насыщения вдыхаемой газовой смеси ингаляционным анестетиком. Чем выше давление насыщенного пара, тем больше концентрация ингаляционного анестетика, достигаемая во вдыхаемой газовой смеси. Газонаркотическая смесь («свежий газ»), состоящая из
— кислорода (02),
— закиси азота (N20) (иногда вместо нее используют азот N2) и
— летучего анестетика,
достигает по дыхательным путям альвеол и перемешивается здесь с альвеолярным воздухом. Для выравнивания концентраций анестетика во вдыхаемой смеси и альвеолярном воздухе требуется некоторое время, так как сначала должна «вымываться» так называемая функциональная остаточная емкость легких (ФОВ — объем воздуха, который остается в легких после нормального выдоха; у взрослых ФОВ равна примерно 2,5 л). Скорость уравнивания концентраций зависит от альвеолярной вентиляции, а также части дыхательго воздуха, которая поступает в альвеолы и участвует в газообмене. Постоянная альвеолярная концентрация при неизменной концентрации во вдыхаемой газовой смеси достигается позднее, учитывая поступление анестетика в кровь, в результате которого концентрация до установления равновесного состояния уменьшается. Чем меньше ФОЕ и больше альвеолярная вентиляция, тем быстрее концентрация во вдыхаемой газовой смеси приблизится к альвеолярной концентрации, т.е. тем быстрее произходит заполнение легкого анестетиком.
Переход ингаляционного анестетика из альвеол в легочные капилляры, т.е. альвеолярно-капиллярная диффузия, происходит в основном благодаря парциальному давлению (давление анестетика в общем давлении газовой смеси) паров применяемого анестетика во вдыхаемом или альвеолярном воздухе. Высокий градиент парциального давления между альвеолами и капиллярами способствует быстрому переходу анестетика в кровь. Анестетик диффундирует в кровь до тех пор, пока парциальное давление в альвеолах и в крови не сравняется. Предполагаемая при этом концентрация анестетика в крови, помимо парциального давления зависит и от физической его растворимости в крови. Соотношение концентраций анестетика в крови и газонаркотической фазы после достижения равновесного pacтворения описывается коэффициентом распределения. Чем меньше растворимость инфуционного анестетика в крови, тем более должно быть его парциальное давление достижения эффективной концентрации. При этом сокращается время достижения равновесия, так как для этого должно быть введено меньше анестетика. Растворимости анестетика в крови обратно пропорциональна скорости достижения анестезии.
Другим важным показателем, характеризующим поступление ингаляционного анестетика через легкие, является легочный кровоток, который при физиологичусловиях равен МОС. Чем больше легочный кровоток, тем больше анестетика может поступить в кровь в единицу времени. Альвеолярная концентрация анестетика (при условии, что легочная вентиляция не изменяется) при этом снизится, что приведет к уменьшению градиента между альвеолами и кровью и, следовательно, к уменьшению поступления анестетика в кровь, и концентрация его в крови будет расти медленнее. В клинических условиях это означает, что введение в наркоз при высоком МОС замедляется, а при низком (например, при шоке), наоборот, ускоряется.
