Кровотечение из небольших поверхностных надрывов капсулы печени может быть остановлено электрокоагуляцией или простым лигированием сосуда. Более тяжелые кровотечения требуют взвешенного хирургического подхода.
Первым шагом является оптимизация оперативного доступа к печени путем разделения полулунной связки и иногда продления начального срединного разреза на подреберье, вплоть до правосторонней торакотомии или даже срединной стернотомии.
После начальной ревизии используют бимануальное сдавление паренхимы печени для временной остановки кровотечения, что позволяет анестезиологу реально контролировать кровопотерю.
Существенным пособием является прием Прингла (пережатие печеночно-дуоденальной триады — воротной вены, печеночной артерии и общего желчного протока), с его помощью можно перекрыть печеночный кровоток на срок до 60 мин. Это позволяет мобилизовать печень путем разделения ее связок.
Глубокие паренхиматозные кровотечения из печени удается контролировать наложением бандажных швов, лигированием или клиппированием отдельных сосудов после удаления некротических масс. Остаточную полость целесообразно тампонировать жизнеспособным сальником.
В редких случаях кровотечение не поддается контролю вследствие сопутствующей коагулопатии; именно в этих ситуациях показан «контроль повреждения» путем тампонады. В случае повреждения позадипеченочного Сегмента полой вены кровотечение продолжается, несмотря на использование приема Прингла. Возможно, есть и более эффективные способы для немедленной остановки кровотечения, но лучше всего ограничить «контроль повреждения» тампонадой и вернуться к остановке кровотечения на следующий день.
Повреждения ворот печени требуют обнажения широким приемом Кохера. Поврежденная воротная вена в идеальном варианте должна быть восстановлена или в крайнем случае перевязана. Перевязка печеночной артерии более благоприятно переносится больным, чем перевязка воротной вены. При повреждении общего желчного протока производят его прямое сшивание либо пластику с использованием тощей кишки по Ру. Эта процедура может быть произведена как в ходе первичного вмешательства, Так и при последующей пластике как этапе избранной стратегии контроля повреждений. Одностороннее повреждение долевого протока купируют его перевязкой.
Лечение повреждений селезенки
Лечение серьезных повреждений селезенки, выявленных при лапаротомии у взрослых, заключается в спленэктомии. Риск постспленэктомического сепсиса существует, но он невелик и в дальнейшем может быть уменьшен путем адекватной профилактики; тем не менее такой риск часто излишне подчеркивается, чтобы оправдать все эти акробатические оперативные приемы по спасению селезенки.
