Бензодиазепины и барбитураты для премедикации. Выбор препаратов для премедикации
Бензодиазепины. Бензодиазепины, применяемые для премедикации, эффективны в качестве анксиолитических средств и отличаются небольшой частотой побочных эффектов. Почти все бензодиазепины по качеству оказываемого эффекта одинаковы (А1). Однако они отчетливо отличаются по интенсивности метаболизации в печени и по длительности эффекта (А2). Фармакологическое действие бензодиазепинов опосредуется через рецепторы ГАМК, с которыми они образуют специфические комплексы, и заключается в усилении эффекта ГАМК — эндогенного тормозного медиатора.
В то время как барбитураты дают снотворный эффект, большинство бензодиазепинов вследствие своего анксиолитического и седативного действия лишь способствуют наступлению сна. Бензодиазепины отличаются стабилизирующим действием на кровообращение. В дозах, применяемых при премедикации, бензодиазепины не оказывают неблагоприятного действия на функцию дыхательной системы. Однако у пожилых больных при быстром внутривенном введении они могут вызвать центральное нарушение дыхания. При одновременном применении с опиоидами следует проявлять осторожность из-за усиления бензодиазепинами угнетающего действия этих препаратов на дыхание. Как и в случае барбитуратов, при применении бензодиазепинов возможны парадоксальные реакции (особенно у пожилых больных) в виде беспокойства, возбуждения, дезориентации и логореи. Миастения является абсолютным противопоказанием к применению бензодиазепинов, учитывая их центральное миорелаксирующее действие.
Выбор препаратов. Накануне операции выбирают препарат со средней продолжительностью действия, например Темазепам, а в день операции назначают препарат короткого действия Мидазолам. Поскольку у пожилых больных, а также при заболеваниях печени нарушена так называемая I фаза метаболизма (окисление, восстановление, гидролиз), а II фаза метаболизма, в частности реакция конъюгации с глюкуроновой кислотой, сохранна, на ночь в качестве премедикации следует назначать препараты типа Лоразепама или Оксазепама, которые непосредственно подвергаются глюкуронированию, что обеспечивает замедленное их разрушение и более длительный эффект.
Барбитураты. В связи с немалым риском (AS) барбитураты для премедикации применяют редко, например в случаях, когда бензодиазепины противопоказаны или для профилактики судорожных припадков у больных эпилепсией (например, Фенобарбитал — Люминал®). В малых дозах барбитураты усиливают болевую чувствительность, что следует принимать во внимание, назначая эти препараты при премедикации. При острой перемежающейся порфирии барбитураты абсолютно противопоказаны.
Нейролептики. В настоящее время применение нейролептиков в качестве седа-тивных средств при премедикации устарело, так как они часто вызывают «психомоторную диссоциацию», при которой больные внешне кажутся спокойными и безучастными, однако испытывают при это: выраженное внутреннее беспокойство. Поэтому нейролептики применяют лишь в малых дозах для профилактики рвоты причем желательно в сочетании с бензодиазепинами для подавления их отрицательного психотропного эффекта.
Конечно, если больной длительное время получает нейролептики в качестве антипсихотического средства, то эти препараты при подготовке к операции не отменяют. Нейролептики противопоказаны при болезни Паркинсона, так как даже при назначении в малых дозах могут усилить проявления паркинсонизма, в частности акинезию, мышечную ригидность и тремор. Фенотиазины снижают порог возбудимости, повышая судорожную готовность, и поэтому не должны назначаться больным эпилепсией.
Антигистаминные препараты. Гистамин играет важную роль в возникновении анафилактоидных и псевдоаллергических реакций, опосредуемых Н1- и Н2-рецепторами гистамина. Кроме того, гистамин существенно влияет на секрецию соляной кисюты слизистой оболочкой желудка (Н2-рецепторы) и способствует появлению тошноты и рвоты (Н^рецепторы). Большинство анестезиологических препаратов в результате неспецифического действия могут вызвать высвобождение гистамина, которое проявляется побочным действием на сердечно-сосудистую (тахикардия, нарушение ритма сердца, АВ-блокада, снижение АД) и дыхательную (бронхоконстрикция) систему. Это особенно следует учесть у больных, страдающих атопией, сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями).
Назначая незадолго до наркоза одновременно блокаторы Н1 и Н2-рецепторов гистамина, можно уменьшить эффекты, опосредуемые гистамином. Такая тактика оправдана у больных с атопией, так как позволяет предупредить анафилактоидные реакции. Комбинация этих препаратов необходима также для профилактики тошноты и рвоты в послеоперационном периоде, особенно когда эти осложнения представляют опасность для больных. Согласно новым представлениям, профилактика тошноты и рвоты при применении Дроперидола в сочетании с антигистаминными препаратами более эффективна, чем при назначении только Дроперидола. Положительный опыт накоплен также при профилактическом применении блокатора Н1-рецепторов гистамина Дименгидрината (Вомекс А).
С помощью блокады Н2-рецепторов гистамина слизистой оболочки желудка удается уменьшить объем желудочной секреции и содержание соляной кислоты в желудочном соке. Это уменьшает опасность аспирации желудочного секрета и, что важно, его раздражающего действия. В этом смысле наиболее эффективен блокатор Н2-рецепторов гистамина Ранитидин, назначаемый внутрь накануне операции и за 2 ч до начала наркоза. Такая тактика применяется при плановых родовспомогательных вмешательствах, проводимых под интубационным наркозом.
