Парез перистальтики кишечника. Перитонит при паранефрите и пневмококковый перитонит
Развитие пареза перистальтики кишечника и появление метеоризма ведут к вздутию живота. Пупок сглаживается, видны расширенные подкожные вены, нередко появляется отек кожных покровов живота. При аускультации звуки перистальтики отсутствуют или они весьма слабые. Перкуссия выявляет тимпанит, иногда притупление в ниже расположенных участках живота вследствие накопления экссудата.
Рентгенологически подтверждаются наличие свободного газа в брюшной полости и под диафрагмой, парез кишечника и выпот в брюшной полости.
Дифференцировать приходится с первичными перитонитами и с непроходимостью кишечника.
Подозрение на перитонит является показанием к операции, в процессе которой подтверждается диагноз, уточняется и устраняется источник перитонита.
К более редким вторичным перитонитам относится перитонит как осложнение паранефрита и гонорейного вульвовагинита маленьких девочек.
Перитонит при паранефрите у детей наблюдался в отдельных случаях (Г. А. Баиров).
К начальным симптомам острого паранефрита с припухлостью и болезненностью, а также с инфильтратом и пастозностью поясницы присоединялись симптомы раздражения брюшины, защитное напряжение мышц брюшной стенки, парез кишечника. Катастрофически ухудшалось состояние детей, резко повышалась температура, появлялась частая рвота. Диагноз подтверждался при операции (вскрытие паранефрального абсцесса, ревизия брюшной полости).
У маленьких девочек гонорейный вульвовагинит, частый в прошлом, иногда осложнялся тазовым перитонитом в результате восхождения инфекции. В настоящее время гонорейный вульвовагинит у маленьких девочек стал редким, редко встречается гонорейный пельвеоперитонит.
Первичные перитониты встречаются в основном в детском возрасте. Микробы проникают чаще гематогенным путем, однако не исключена возможность лимфогенного, энтерогенного и генитального (вагинального) проникновения (Н. В. Захаров, Н. Е. Сурин, Ст. Димитров, Б. Баев, Ю. Тошев, А. Аврамов, Grob).
Пневмококковый (диплококковый) перитонит был самым частым, однако стал редким благодаря применению антибиотиков и сульфаниламидов при лечении тонзиллитов и заболеваний верхних дыхательных путей. Он носил название «перитонита маленьких девочек», поскольку встречался чаще у девочек в возрасте 6—10 лет.
После 10 лет у девочек во влагалище появляется палочка Дедерлейна, обусловливающая кислую реакцию, неблагоприятную для развития пневмококков; палочкп Дедерлейна исчезают из влагалища, чем объясняют резкое снижение заболеваемости пневмококковым перитонитом после этого возраста.
Однако Н. В. Захаров, не отрицая возможности восхождения инфекции из гениталий девочек, наиболее вероятным считал гематогенный путь.
В наших наблюдениях этот путь был основным.
Заболевание начинается бурно, протекает с высокой температурой, тяжелым общим состоянием, разлитыми болями в животе, с выраженным защитным напряжением мышц живота. Наступают частая рвота, понос со слизистым зловонным стулом. Лейкоцитоз с самого начала высокий, достигает 30 000—40 000. Характерно появление herpes labialis.
Пневмококковый перитонит может протекать как молниеносно-токсическая, септикопиемическая и ограниченная формы. При первой форме ребенок быстро погибает от тяжелой интоксикации и в брюшной полости не успевает развиться гной (М. И. Кокочашвили).
При септико-пиемической форме в отличие от острого аппендицита заболевание начинается сразу тяжело: отмечается высокая температура, частая рвота, брюшная стенка напряжена равномерно, без более выраженной болезненности и напряженности в правой подвздошной области.
При ограниченной форме, частой в прошлом, заболевание начиналось диффузными явлениями со стороны брюшины, но вскоре ограничивалось нижним пли передним отделом брюшной полости. Общее состояние постепенно улучшалось, температура снижалась, острые перитонеальные явления затихали. Некоторое время продолжались рвота и понос, иноща с кровянисто-слизистым отделяемым. Гной скапливался между большим сальником и передней стенкой брюшной полости, обычно через 4—5 недель он прорывался наружу через пупок.
В сомнительных случаях показана лапаротомия, чтобы исключить прободной перитонит.
Экссудат при пневмококковом перитоните без запаха, густой, желтоватый, нередко с большим количеством фибрина. В мазке и в посеве находят пневмококки. Отросток слепой кишки не изменен; не наблюдается при этом также прободения других полых органов брюшной полости.
