Аномалии желточного протока у детей. Дивертикул Меккеля у ребенка
Варианты аномалий наружной части желточного протока рассмотрены выше. Внутренняя часть протока нередко остается в виде отростка, впервые описанного в 1815 г. Meckel и с того времени носящего название дивертикула Меккеля.
По данным аутопсий, дивертикул Меккеля найден у 1,5% (Kiesewetter) —3% (Gross), но диагностируется он значительно реже.
В норме дивертикул Меккеля ничем не проявляется и обнаруживается случайно при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости. Симптомы вызывают присоединение осложнений, обычно наступающих в раннем детском возрасте, —у 45% в первые два года жизни (Gross). Поскольку начало их просматривается или трактуется неправильно, то дети на операцию поступают поздно п летальность достигает 10—15% (Meissner).
Осложнения в значительной степени зависят от варианта отростка.
У половины этих детей имелось кишечное кровотечение, у 1/3 были нехарактерные боли в животе и только у 1/5 отмечалось воспаление или участие в инвагинации (Meissner).
Кишечное кровотечение — самый частый симптом. Оно наступает без предвестников в состоянии полного благополучия, иногда бывает довольно массивным. Отсутствие других симптомов, кроме легкого недомогания, отличает это кровотечение от такового при инвагинации.
Кровотечение из полипа прямой кишки тоже может быть массивным, однако ректальное исследование или ректороманоскопия позволяют обнаружить полип. Кроме того, кровотечение из полипов встречается чаще у детей старше 2 лет, а из дивертикула Меккеля обычно в возрасте 4—18 месяцев (Swenson). Кровотечение происходит из небольших пептических язв дивертикула.
У 1/3 детей с дивертикулом Меккеля отмечаются неопределенные, ноющие боли в пупочной области, которые не сопровождаются рвотой или болезненностью при пальпации.
Нарушение проходимости может быть вызвано инвагинацией с дивертикулом как исходным пунктом, а кроме того, тяжами, отходящими от дивертикула, заворотом и инвагинацией (выпадением) дивертикула (Ст. Димитров, Б. Баев, Ю. Тошев, А. Аврамов).
Симптомы инвагинации, начинающейся с дивертикула (обычно короткого и с широким основанием), такие же, как при обычной инвагинации. Отличием можно считать более старший возраст этих детей (после 3—4 лет), поскольку идиопатическая инвагинация обычно встречается в более раннем возрасте. Другое отличие — неполное исчезновение симптомов, отсутствие проникания (рефлюкса) контрастного материала клизмы в ileum terminale и прощупывание уплотнения после гидростатической дезинвагинации или расправления путем вдувания воздуха (инсуффляцией).
Спайки дивертикула с кишкой или тяжи, отходящие от него, могут привести к ущемлению (странгуляции), перегибу или завороту кишечника. В случаях, когда тяж дивертикула идет к пупку, последний втягивается и становится болезненным.
В дивертикуле Меккеля, как и в отростке слепой кишки, особенно при узком основании его и застое содержимого в нем, может возникнуть воспаление — дивертикулит. Последний протекает аналогично аппендициту с болями в животе, тошнотой, рвотой, повышением температуры, лейкоцитозом. Боли локализуются около пупка, реже — в правой подвздошной области и более интенсивные, чем при аппендиците.
Дифференцировать воспаление дивертикула Меккеля с аппендицитом трудно, поскольку отросток слепой кишки может располагаться атипически (дистопия отростка).
Как при одном, так и при другом заболевании постановка диагноза и даже подозрение на него одинаково являются показанием к срочному оперативному вмешательству.
Перфорацию при дивертикулите вызывает не только острый гнойный воспалительный процесс, но и «разъедающее» действие секрета.
Таким образом, перитонит может быть не только бактериального, но и химического происхождения (Benson). Он особенно опасен, поскольку дивертикул подвижен, не прикрыт сальником, процесс остается диффузным. Такая перфорация описана даже у новорожденного на 9-е сутки после рождения (Daum, Hollmann).
