Объективные признаки гнойного плеврита у детей. Осложнения гнойного плеврита
При перкуссии в зависимости от количества экссудата определяется различная степень притупления звука: от абсолютной («бедренной») тупости до небольшого притупления.
На ранней стадии удается выявить вогнутую в виде параболы верхнюю границу плеврального выпота с верхупшои на средней подмышечной линии (линии Соколова — Дамуазо — Эллиса), что объясняется формой плевральной полости и отрицательным давлением в ней. При попадании воздуха в полость плевры уровень выпота устанавливается горизонтально.
Тупость более интенсивна внизу и кзади, где скапливается жидкость. Справа тупость переходит в тупость печени, слева пространство Траубе (ограничено левой реберной дугой, левым краем печени, сердцем и селезенкой) может оставаться свободным, т. е. сохранить тимпанический звук. Треугольник Грокко — Раухфуса на здоровой стороне определяется довольно четко (треугольное притупление с коротким катетом на диафрагме и с вершиной на уровне выпота), но чем моложе ребенок, тем слабее и реже он выражен (Ю. Ф. Домбровская, Р. Л. Гамбург, С. Г. Звягинцева). Отсутствие этого треугольника не исключает наличия экссудата.
Границы сердца перкуссией нельзя выявить на больной стороне, так как оно смещено в здоровую сторону. У детей ввиду рыхлости тканей может быть значительное смещение органов средостения, что может вызвать перегиб магистральных сосудов и привести к внезапной смерти.
При аускультации отмечается ослабление дыхания; в нижней и боковой части притупления дыхание может не выслушиваться. Однако у детей в возрасте до 2—3 лет дыхание может быть только ослаблено. По направлению к верхней границе тупости дыхание вследствие поджатия легкого принимает бронхиальный оттенок, особенно у маленьких детей, у которых слой экссудата более тонкий (С. Д. Терновский). Здесь же выслушиваются мелкие влажные хрипы.
На здоровой стороне часто отмечаются катаральные явления (Ю. Ф. Домбровская). Данные перкуссии и аускультации значительно меняются при осложнении пиопневмотораксом.
Используется многопроекционная рентгеноскопия в прямой, боковой и в косых положениях. Рентгеноскопия в положении «распятого», т. е. с сильно выпяченным животом и опущенной на грудь головой, помогает выявить скопление выпота между долями легкого. Просвечивание в горизонтальном положении на трохоскопе и латероскопия на больном и здоровом боку лучами различной жесткости, с учетом фаз вдоха и выдоха позволяют у детей обнаружить даже небольшое количество выпота.
Интенсивность тени зависит от толщины слоя жидкости, поэтому она наиболее плотная по наружным боковым отделам. Кверху и кнутри слой жидкости суживается и тень менее интенсивна. Над верхней границей тени экссудата еще имеется тонкий слой жидкости, который не виден рентгенологически. В боковом направлении тень более выражена, верхняя граница дугообразная, выпуклость обращена книзу. В горизонтальном положении отмечается равномерное затемнение всего легочного поля или появление широкого пристеночного затемнения в наружных отделах с четкой внутренней границей при менее интенсивном сплошном затемнении внутренних отделов.
Гнойный плеврит сопровождается тяжелым общим состоянием и общей интоксикацией организма.
Накопление выпота вызывает дыхательную недостаточность и кислородное голодание. Дыхание становится коротким, болезненным, охающим, однако не носит типичного для пневмоний характера (поверхностное, прерывистое, неравномерное).
Нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы: развивается гипоксия миокарда, снижаются тонус и возбудимость сердечной мышцы. Пульс учащается, его частота не соответствует температуре, отмечаются аритмия, выпадение пульса. Тоны сердца глухие, акцент II тона на легочной артерии сглаживаемся, у маленьких детей отмечается эмбриокардия.
Накопление гноя в правой плевральной полости, даже в небольшом количестве, заметно уменьшает движения диафрагмы. При левостороннем выпоте наступает смещение сердца и сосудов, сопровождающееся тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью. Вследствие нарастающей аноксемии одышка усиливается, может наступить дыхание Куссмауля.
Левосторонний гнойный плеврит, особенно у детей раннего возраста, нередко осложняется перикардитом (Д. М. Винокуров).
В результате интоксикации и нарушений гемодинамики в легких увеличена печень, а иногда и селезенка. При затяжном процессе может возникнуть амилоидоз. Развивается также альбуминурия (Ю. Ф. Домбровская). Возникает гиповитаминоз (в основном А, В и С), выражающийся в сухости и шелушении кожи, появлении пигментации и ороговевших чешуек, кровоизлияний в коже, ломкости капилляров.
Нарушаются функции кроветворения, вегетативной нервной системы, эндокринных желез (гипотиреоз, гипофункция половых желез). При осложнениях гнойного плеврита появляются новые симптомы. Самое частое осложнение — пиопневмоторакс.
