Эндоскопическая картина забрюшинных гематом. Особенности лапароскопии у детей
Ряду больных, поступивших в больницу с подозрением на травму органов брюшной полости, с помощью лапароскопии был снят этот диагноз, при этом были диагностированы различных размеров забрюшинные гематомы. У всех этих больных были повреждения костей таза и почек. Для данной патологии характерны следующие признаки, видимые при лапароскопическом исследовании.
При панорамном осмотре брюшной полости обнаруживается прозрачный выпот с различной интенсивностью окрашивания кровью. Для доказательства того, что мы имеем дело с геморрагическим выпотом за счет пропотевания крови из забрюшинной гематомы, существует несколько довольно простых приемов. Один из них — осмотр выпота на границе с какими-либо анатомическими образованиями (париетальная брюшина, различные органы брюшной полости).
В проходящем свете лапароскопа достаточно четко определяется, что оптическая плотность выпота значительно ниже плотности крови. Другой простой прием — капля выпота, попавшая на простыни, дает двойной контур при расплывании.
У детей с подозрением на разрыв органов брюшной полости и имеющих различные переломы костей таза мы неоднократно наблюдали при лапароскопии забрюшинные гематомы багрово-синюшного цвета, которые занимали по площади всю полость малого таза, оттесняли внутрь органы таза и распространялись до диафрагмы. Всем детям с забрюшинными гематомами во время лапароскопии через катетер в мочевой пузырь вводили раствор метиленового синего, что позволило в момент исследования исключить внутрибрюшинное повреждение мочевого пузыря.
Забрюшинные гематомы при повреждении почек чаще всего распространяются от диафрагмы до полости малого таза. Для уточнения характера травмы почек вслед за лапароскопией производим экскреторную урографию и определяем дальнейшую лечебную тактику в отношении каждого больного.
Таким образом, лапароскопия позволила нам отказаться от ненужной лапаротомии при забрюшинных гематомах, возникших вследствие травмы костей таза, а также в результате повреждения почек у детей, не нуждавшихся в оперативном лечении.
При эндоскопическом осмотре брюшной полости у госпитализированных больных, имевших в анамнезе травму органов брюшной полости, с целью ее подтверждения после проведенной консервативной терапии были обнаружены те или иные изменения, степень выраженности которых зависела от давности травмы. Так, у 1 больного спустя 72 ч с момента травмы были обнаружены прикрытый сальником разрыв капсулы селезенки без свежего кровотечения и небольшая подкапсульная гематома типичного черного цвета.
Еще у 1 ребенка спустя 8 дней после травмы выявлена небольшая рана селезенки, прикрытая плотным сгустком и сальником, без следов свежего кровотечения. При лапароскопии через 17 и 29 дней после травмы живота были видны многочисленные тонкие плотные спайки, идущие между селезенкой и брюшиной, покрывающей диафрагму и область латерального канала.
Необходимо отметить, что описанные повреждения селезенки и печени, как правило, сочетались с рядом других изменений. Так, у 3 детей брюшина имела множественные надрывы и кровоизлияния, в отдельных местах она была отслоена гематомой, распространяющейся по забрюшинной клетчатке. Вследствие прозрачности брюшины кровоизлияния и гематомы хорошо дифференцировались в поле зрения эндоскопа. У 1 ребенка отмечались небольшие кровоизлияния в сальнике, под серозную оболочку кишечника, желудка и диафрагмы.
Нередко дети с закрытой травмой живота поступают в стационар с выраженной клинической картиной шока, поэтому перед хирургом встает вопрос: чем обусловлено это состояние — внутрибрюшным кровотечением или болевым синдромом.
Чаще всего в подобных ситуациях возможны диагностические ошибки. При таких условиях показана лапароскопия. Однако у больных с достаточно яркими симптомами внутреннего кровотечения прибегать к лапароскопии нет необходимости. В этих случаях показано экстренное оперативное вмешательство.
