Установка диагноза при ректальном кровотечении. Ректоскопия. Что такое ректоскопия?
Очень досадно бывает, если в вызове для консультации пациента с кровотечением просто отмечено: «Больной с меленой». За такой записью может скрываться все что угодно. Чтобы так написать, много думать не надо.
Помочь же вам теперь могут только две вещи: анамнез заболевания и ректоскопия. Прежде всего они покажут, является ли кровь алой (свежей) или темной (почти свежей). Последнее носит название гематошизис (кровавый стул) и означает, что источник находится в толстой (часто) или тонкой (редко) кишке.
Не станем напоминать вам, что дегтеобразный стул (мелена) означает, что источник находится в верхних отделах ЖКТ, выше связки Трейтца. Однако подчеркнем, что при очень массивной геморрагии и усиленной перистальтике неизмененная свежая кровь может появляться даже в прямой кишке. Введение назогастрального зонда с ирригацией желудка может нацелить вас на желудочнoe кровотечение, но помните, что кровоточащая дуоденальная язва может не проявляться наличием крови в желудке.
Ректоскопия. Что такое ректоскопия?
Во всех случаях гематошизиса ректоскопия является первым шагом. Приходится лишь удивляться, как часто в современной практике пропускают этот шаг и вместо этого пациентов направляют на «панэндоскопию». Используйте жесткий ректоскоп, так как гибкий инструмент забьется кровью и вы ничего не видите. Если кровь удастся аспирировать и появится возможность осмотреть прямую кишку, увидеть раковую опухоль или проктит не составит труда.
Но не ставьте диагноз проктита слишком легко — слизистая оболочка могла покраснеть от излившейся крови. При проктите слизистая отечна, без видимых кровеносных сосудов. Проктит часто охватывает и дистальные отделы, так что граница между нормальной и воспаленной слизистой оболочкой четко видна. Чем ярче кровь, тем ближе к анусу находится источник кровотечения. Кровь из анального канала и нижней части прямой кишки может забрасываться по крайней мере до уровня ректосигмоидного угла, поэтому прежде всего подумайте, найдя свежую кровь на этом уровне.
Если вы располагаете хорошим обзором и большого количества крови нет (свежая кровь может стекать со стенки или поступать сверху), наиболее вероятно, что источник кровотечения — в проксимальных отделах кишки. В редких случаях активного кровотечения при ректоскопии много увидеть не удается, но по крайней мере у вас есть возможность исключить анальный источник и лично зафиксировать характер и значимость кровотечения.
Давайте пока не будем касаться большинства больных, у которых кровотечение останавливается самостоятельно. В дальнейшем они будут обследованы с помощью колоноскопии на хорошо подготовленной кишке. Сконцентрируемся лучше на меньшинстве пациентов с массивным или продолжающимся кровотечением, которое представляет серьезную проблему. Именно у этих больных следует быть более «агрессивным» в установлении диагноза и контроля за источником кровотечения.
