Симптом Кера у детей. Пульс при травме паренхиматозных органов у детей
Определенную роль в диагностике повреждений паренхиматозных органов брюшной полости у ребенка могут играть так называемые иррадиирующие боли, происхождение которых обусловлено раздражением кровью нервных окончаний, в первую очередь — раздражение диафрагмального нерва, проходящего по нижней поверхности диафрагмы.
К числу этих симптомов относятся: симптом Кера — боль, иррадиирующая в надплечье, и симптом Елекера — в область лопатки.
Симптом Кера рядом авторов рассматривается как один из наиболее достоверных симптомов, указывающих на повреждение селезенки, он встречается при данном виде травмы в 30— 60% случаев (Орлов А. Н., 1967; Чигляев А. 3., 1967; Scott H. W., Bowman J. R., 1946; Mansfild Т., 1955; O'Brien S. E., Heslop J. H., 1956).
Однако другие клиницисты (Бельц А. А., 1935; Wright L., Pligot A., 1939; Anderson N. А., 1939; Foster L. С, Pley P. G., 1940; Knopp L. M., Harkins H. N.. 1952. и др.) считают этот признак не столь уж ценным, полагая, что в основе его лежит неспецифическая реакция со стороны брюшины.
Это положение подтверждают L. H. Morton и соавт. (1957), наблюдавшие больного с изолированным повреждением мышц передней брюшной стенки.
Среди наших больных симптом Кера отмечен у 51 ребенка (у 39 с повреждением селезенки и у 12 с травмой печени). С изолированным повреждением селезенки этот симптом определялся у 32 детей, при комбинированных и сочетанных повреждениях— у 7. Относительная редкость симптома Кера у детей с сочетанными и комбинированными повреждениями может быть объяснена развитием у них шока и снижением интенсивности локальной боли, а также тем, что дети часто не могут правильно оценить и локализировать свои болевые ощущения. При повреждении верхнего полюса селезенки интенсивность болей в плече в первые часы после травмы может в значительной степени превалировать над болями в животе, что затрудняет диагностику травмы.
Нередко в первые часы после травмы дети жалуются на сильную жажду, возникающую у них вследствие обезвоживания организма как следствие острой кровопоте-ри. Так, при повреждении печени жажда в первые часы после травмы наблюдалась у 34 больных, с разрывом селезенки — у 62 детей. Причем, чем больше кровопотеря и меньше возраст ребенка, тем жажда выражена ярче.
Особое место среди объективных и ценных показателей при повреждениях паренхиматозных органов занимают показатели пульса и АД. В большинстве работ приводятся показатели пульса и АД у взрослых больных. В работах же, посвященных закрытой травме живота у детей, эти данные представлены без учета их возрастных особенностей.
Большинство авторов констатируют, что при разрывах паренхиматозных органов и внутрибрюшном кровотечении пульс уже в ранние сроки травмы бывает частый, малого наполнения и напряжения. 3. А. Сусленникова (1962) в своей работе приводит следующие показатели пульса у детей с разрывами селезенки: у 4 больных 70—100 в минуту; у 3 больных 101— 120 в минуту и только у 1 ребенка отмечалось урежение пульса.
Наиболее часто у больных с разрывами селезенки отмечалось учащение пульса (более 100 в минуту) при удовлетворительном и среднем его наполнении. Необходимо тут же оговориться, что, оценивая частоту пульса и величину АД, следует иметь в виду, что у детей они различны в зависимости от возраста: чем младше ребенок, тем чаще (в норме) у него пульс и ниже АД.
Недооценка этой особенности в отдельных случаях может привести к диагностической и тактической ошибке. Степень наполнения пульса у детей зависит от времени, прошедшего с момента травмы. Частый и малого наполнения пульс наблюдается чаще сразу же после травмы, что обусловлено ответной реакцией организма на травму и внутрибрюшное кровотечение.
Однако, если нет разрыва органа, подобная реакция исчезает в ближайшее время после проведения комплекса лечебных мероприятий, в то время как при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении отмечается еще большее учащение пульса.
При закрытых повреждениях печени у большинства больных также отмечалось учащение пульса. У 12 детей из 15, поступивших в стационар с закрытой травмой поджелудочной железы, наблюдалось учащение пульса с отчетливым ухудшением его наполнения. Собственные наблюдения и данные литературы свидетельствуют о том, что учащение пульса с ухудшением его наполнения — постоянный симптом, указывающий на внутрибрюшное кровотечение, вызванное повреждением паренхиматозного органа.
