Другим заболеванием брюшины, которое долгое время не поддавалось клинической диагностике и которое опять таки в настоящее время распознается без особого труда, является поддиафрагмальный нарыв, т. е. ограниченный гнойный перитонит диафрагмальной брюшины и серозного покрова расположенных под диафрагмой органов. Я не имею в виду поддиафрагмальных забрюшинных нарывов.
Поддиафрагмальные внутрибрюшинные нарывы как содержащие газ, так и простые, развиваются чаще всего после прободения или гнойного воспаления органов, лежащих поблизости к диафрагме, как-то: желудка, двенадцатиперстной кишки, ободочной кишки, печени, желчного пузыря и селезенки, в некоторых случаях путем распространения нагноения из плевры, ребер и забрюшинной клетчатки, а также метастически.
Но всякая перфорация или нагноение органа, расположенного в брюшной полости, хотя бы он лежал вдали от диафрагмы может также дать повод к поддиафрагмальному нагноению.
Это происходит или метастическим путем через кровеносные или лимфатические сосуды, или же путем попадания бактерий под диафрагму из свободной брюшной полости, благодаря присасывающему влиянию дыхательных движений диафрагмы. Наиболее частый повод к образованию поддиафрагмальных нарывов последней категории дают аппендициты, при чем по статистике Griineisen'a после аппендицитов чаще развиваются нарывы простые и реже газосодержащие (из 27-ми случаев Gruneisen'a только в 5-ти нарыв содержал газ).
Нарывы могут образоваться или под правым куполом диафрагмы, или под левым, при чем серповидная связка служит между ними барьером. Только в редких случаях благодаря прободению ее, развившийся нарыв, с одной стороны распространяется на другую, и тогда вся поддиафрагмальная брюшина и серозный покров расположенных здесь органов принимают участие в гнойном воспалении. При развитии правостороннего абсцесса гнойная полость, достигающая иногда при газовых нарывах очень большой величины, ограничена сверху диафрагмой, слева серповидной связкой, снизу верхней поверхностью печени, а снаружи и спереди теми перитонитическими сращениями, которые образуются между брюшиной, покрывающей переднюю брюшную стенку, и органами здесь расположенными, именно печенью, желудком и кишками.
В большинстве случаев поддиафрагмального правостороннего нагноения эти склейки развиваются между диафрагмой и печенью, и полость нарыва не выходит за пределы грудной клетки, но при очень больших газсодержащих абсцессах склейки могут образоваться значительно ниже и тогда нарыв распространяется в брюшную полость ниже реберной дуги, доходя в редких случаях до подвздошной кости (Griinbaum, Стражеско и др.). При развитии больших нарывов, вследствие воспаления и растяжения мышцы диафрагмы и. последующего ее пареза, диафрагма отдавливается значительно кверху, а печень опускается книзу, поворачиваясь иногда также около переднезадней своей оси. Таким образом при вертикальном положении больного купол нарыва образуется диафрагмой, а дно верхнепередней поверхностью смещенной печени.
При образовании левостороннего абсцесса нагноение развивается в левом подреберье и ограничивается чаще всего сверху диафрагмой, справа ligamentum suspensorium hepatis, сниз}г желудком и поперечной кишкой, спереди и снаружи спайками между этими органами и брюшиной, выстилающей переднюю брюшную стенку. Селезенка в некоторых случаях также принимает участие, срастаясь с диафрагмой и образуя часть наружной стенки. Но нарывы, развивающиеся слева, могут занимать и меньшее пространство в подреберье в виду того, что здесь расположено несколько органов, между которыми развивается нагноение и которые ограничивают его распространение.
При образовании правосторонних поддиафрагмальных нагноений, нагноительный процесс в редких случаях развивается не на всей выпуклой поверхности правой доли печени, а только на части ее; это случается при уже существовавших спайках между печенью и диафрагмой.
В некоторых случаях, благодаря переходу воспаления через диафрагму на плевру, может развиваться выпотный плеврит, серозный или гнойный; в других случаях вследствие развития сухого плеврита происходит сращение между легким и диафрагмой.
