Эксудация при аппендиците. Диагностика аппендикулярного перитонита
В некоторых случаях эксудат приобретает особую форму и положение. Так, располагаясь над лобковым сочленением, он может иметь грушевидную форму, напоминающую растянутый мочевой пузырь, а локализируясь в левой подвздошной—форму треугольника.
Эти формы часто наблюдаются при тазовых аппендицитах, при чем, по мнению Образцова, оригинальная форма и локализация эксудата обусловлены тем, что весь процесс развивается вокруг S. Romanum (пересигмоидит), чему способствует его длинная брыжейка.
Таким образом, в эксудате всегда находится S. Romanum, который располагается по наружно-верхней его границе; весь же эксудат скопляется между париэтальной брюшиной и брыжейкой этой кишки. При этих случаях перисигмоидита верхняя часть эксудата дает более тимпанический тон, чем нижняя, расположенная над левой пупартовой связкой или над лобковым сочленением, при чем в этом же месте эксудата можно прощупать эластический напряженный цилиндр, имеющий характерные черты толстой кишки.
Однакоже при диагностике этой третьей формы аппендицита у женщины нужно помнить, что заболевания придатков могут дать приблизительно аналогичную клиническую картину. Близость правых придатков к отростку сама по себе способствует при заболевани одного органа вовлечению в воспалительный процесс другого.
В том случае, когда отросток и правая труба совместно заключены в воспалительный эксудат, мы лишаемся возможности при исследовании через брюшную полость решить на основании объективных симптомов вопрос о том, какого органа заболевание послужило поводом к развитию местного перитонита.
Еще труднее это сделать в тех случах, если эксудат распространился в малый таз при тазовом аппендиците или же при левостороннем аппендиците. Если приходится исследовать больную в начале заболевания, то это до известной степени еще удается, при развитой же форме и обширном эксудате точная диагностика почти невозможна и в этих случаях даже гинекологическое исследование мало разъясняет возникшее сомнение. Диагностику приходится ставить поэтому по различным косвенным признакам, что, конечно, не надежно.
Что касается четвертой, самой тяжелой формы, именно аппендицита с разлитым свободным перитонитом, развивающимся в результате прободения отростка в свободную брюшную полость или нарыва, развившегося среди эксудата, то клиническая картина нам уже известна. Эта картина общего острого гнойного перитонита.
Живот представляется резко увеличенным, вследствие колоссального метеоризма и пареза или паралича всех кишек, преимущественно тонких, брюшной пресс всюду напряжен, перкуторный звук всюду тимпанический, и барабанный звук переходит на правую реберную дугу, сант. на 3-5-7, благодаря тому, что печень, отдавливаемая кверху растянутыми кишками, принимает краевое расположение.
Перкуссия живота и давление, а, следовательно, и пальпация крайне болезненны, во фланках начинает появляться притупление, благодаря скоплению в этих областях перитонитического выпота у больного развивается реберный тип дыхания, словом вырисовывается картина острого гнойного перитонита).
Из приведенного краткого описания объективной симптомотологии острого аппендицита ясно, что даже на основании исследования одной брюшной полости можно сравнительно легко не только диагностировать аппендицит, но и разобраться, с какой из четырех форм с своеобразным клиническим проявлением мы имеем дело. Это сделать тем легче у постели больного, что для диагностики аппендицита мы имеем не только признаки, полученные при исследовании брюшной полости, но вообще все добытые от больного сведения и данные.
Sprengel прямо говорит, „что диагноз острого аппендицита в преобладающем большинстве случаев прост и достоверен, в немногих случаях труден и только в единичных случаях невозможен".
