Глубокая пальпация при болезнях брюшины. Баллотирующая пальпация брюшины
При заболевании самой брюшины глубокая пальпация удается с трудом или вовсе не удается. Причина этого кроется, с одной стороны, в напряжении стенок живота и болезненности пальпации, с другой — в повышении внутрибрюшного давления, вызванного накоплением жидкости в брюшнй полости, которое сопровождает большинство заболеваний брюшины.
В тех случаях, где жидкости нет, как, например, при хроническом слипчивом перитоните, все-таки напряжение брюшного пресса повышено; к тому же, благодаря обычному в этих случаях метеоризму кишек, и внутрибрюшное давление увеличено. В виду перечисленных моментов в большинстве случаев поражения брюшины yам приходится ограничиваться более или менее поверхностным ощупыванием.
Только при ограниченном местном фибринозном воспалении, после исчезновения острых общих явлений и уменьшения напряжения брюшного пресса, удается в конце концов применить, при исследовании живота, глубокую методичную пальпацию.
В некоторых, случаях, при скоплениях жидкости в животе, когда болезненность брюшины не особенно велика (при трансудате, при хроническом туберкулезном или неопластическом перитоните), для грубого ориентирования в положении увеличенных брюшных органов или же для распознавания присутствия опухоли, можно применить баллотирующую пальпацию.
Но для точного топографического обследования брюшной полости в тех случаях, когда препятствием для исследования является, главным образом, асцит, а не воспалительное напряжение брюшного пресса, жидкость приходится предварительно удалить проколом и тогда уже, пользуясь расслаблением брюшных стенок после выпускания асцитической жидкости, производить необходимое детальное ощупывание.
При поверхностном ощупывании живота в случае заболевания самой брюшины мы сразу наталкиваемся на два явления, имеющие большое диагностическое значение—это боль при пальпации и напряжение мышц живота (defense musculaire).
Всякое раздражение, а тем более воспаление брюшины, будет ли оно местным или общим, сопровождается ощущением боли, иногда чрезвычайно интенсивной и мучительной. Появление боли объясняется раздражением большого количества нервных волокон париэтальной брюшины. Чем воспаление брюшины случается внезапнее и чем быстрее оно распространяется, тем интенсивность боли обычно бывает большей, так что наиболее сильную боль мы замечаем при перфоративном перитоните.
Однакоже, надо заметить, что в некоторых тяжелых случаях септического перитонита боли может и не быть. Боль при перитонизме и перитонитах ощущается больным первое время постоянно и локализуется им обычно на месте воспаления. Но в этом отношении бывают и значительные исключения, и больной может локализировать боль не на месте воспаления брюшины, а где-нибудь вдали, чаще всего около пупка или в подложечной области.
Giеrll предполагает, что причина этого кроется в воспалительном раздражении корня брыжейки. Интенсивнее всего боль ощущается в начале воспаления, затем она немного затихает, имея все-таки наклонность периодически обостряться. Боль перитонитик ощущает еще сильнее, когда прикасаются к брюшной полости; иногда затихшая боль сейчас же возобновляется, когда при пальпации тревожат воспаленную брюшину. Мы уже говорили, что даже слабое постукивание брюшной стенки вызывает в этих случаях боль; но еще большую боль испытывает перитонитик при давлении, которое неизбежно при пальпации.
Если при здоровой брюшине даже значительное давление, как мы знаем, не вызывает болезненных ощущений, то при воспалении ее, при остром больше, при хроническом меньше, даже слабое нажатие причиняет довольно сильную боль. При местном перитоните боль ограничивается больной областью, а в здоровых невоспаленных участках брюшина остается, как нормальная, безболезненной. Этим обстоятельством приходится пользоваться в целях локализации ограниченных перитонитов. В предшествующих лекциях мы уже встречались с различными болевыми точками и целыми болевыми зонами (точка Мс. Burney'a, симптом Rovsinga, зоны Chaffard'a, Dejardins'a и пр.), которые имеют распознавательное значение.
