Исчезновение печеночной тупости. Причины исчезновения печеночной тупости при перкуссии
Здесь мы должны упомянуть, что при местном перитоните, развивающемся вокруг пилорической части желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и ободочной кишки, наблюдается нередко своебразное изменение тупости печени. Благодаря спайкам, развивающимся между перечисленными органами, раздутию желудка, который в таких случаях отодвинут вправо и вверх, и вздутию правой ободочной кривизны, печень должна приподняться кверху и повернуться около поперечной оси.
Но, однако, этому движению мешают спайки ее с указанными органами и пристеночной брюшиной, а потому занять краевое стояние она не может. Отодвигается кверху, главным образом, более податливая и менее массивная часть печени, т. е. левая доля и часть правой, лежащая ближе к ligamentum suspensorium, остальная же часть правой доли остается на месте.
Это обстоятельство, в связи с более тесным прилеганием как бы припаянного к печени желудка, а иногда и ободочной кишки, которая в некоторых случаях надвигается на нижний край печени, обуславливают дефформацию печеночной тупости и появление в нижней границе тупости вдавления между правой грудинной и сосковой линиями. Указанные изменения конфигурации нижней границы тупости печени являются очень ценными клиническими признаками местного перитонита в этой области (перигастрита, перидуоденита, перихолецистита).
Возвращаясь к исчезновению печеночной тупости, нужно упомянуть, что его может обусловить не только колоссальный метеоризм кишек, но и захождение петель кишек между печенью и диафрагмой.
Это явление наблюдается довольно редко и только при определенных условиях. Чтобы захождение петель кишек могло произойти, необходимо, чтобы печень была уменьшена в своем объеме и уплотнена; если же печень нормальна, нужно расслабление брюшного пресса и увеличение подвижности печени и кишек. Такие условия бывают, с одной стороны, при атрофическом циррозе и желтой атрофии, с другой, при приобретенном, спланхноптозе.
В нормальных отношениях, когда кишечные петли при метеоризме давят на печень, им не удастся зайти между печенью и диафрагмой по той причине, что мягкая нормальная печень легко приспособляется к пространственным отношениям. Она не только поворачивается, но и как бы распластывается и все время своей выпуклой поверхностью остается в соприкосновении с диафрагмой. Но если печень уменьшена, а в особенности, если она к тому же сделалась плотной, то при надавливании петель кишек она не так уже плотно прилегает к диафрагме, и кишки могут попасть между ней и диафрагмой.
Особенно благоприятствует надвиганию на печень кишек резкое опущение печени при спланхноптозе, когда к тому же, благодаря вялости брюшного пресса, нет полного тесного соприкосновения ее с брюшной стенкой, а кишки, благодаря растяжению связок и брыжейки, делаются более подвижными. Большинство случаев нахождения на печень петель кишек мне пришлось наблюдать именно при приобретенном спланхноптозе. Такое захождение петель кишек (чаще всего заходит flexura hepatica, colon ascendens, иногда и петля тонких кишек) может случиться при перфоративном перитоните и при выхождении газов в свободную брюшную полость, так как в этом случае газ может отодвинуть печень от брюшной стенки и диафрагмы к средней линии; в появившееся пространство могут зайти петли кишек и даже фиксироваться там спайками.
