Методическая пальпация кишечника при опухолях. Локализация болезни кишки пальпацией
Еще в более трагическом положении находится врач, не знающий методичной пальпации, в тех случаях, когда ему приходится локализировать опухоль кишечника.
Чрезмерная нормальная подвижность многих отделов кишечника, существование у них брыжейки и часто встречающиеся аномалии прикрепления толстых кишек, с одной стороны, и ненормальная подвижность опухолей кишечника, которую они приобретают вследствие растяжения связок, вызываемого усиленной перистальтикой лежащих выше опухоли отделов кишечника,—с другой,—все это делает зачастую невозможным пользование средними топографическими отношениями при диагностике. Мы нередко встречаем различные отделы и петли кишек в тех областях брюшной полости, где в норме им находиться не полагается.
Отсюда следует, что, если пользоваться при заключениях относительно локализации опухоли средними топографо-анатомическими отношениями, то мы часто будем делать ошибки. Единственной гарантией от неправильных заключений является в этом случае изучение индивидуальных топографических отношений, что только и возможно для того, кто владеет методикой пальпации. В этом отношении совершенно прав Гаусман, который полагает, что „основой диагностики опухолей кишек и желудка следует считать прощупывание нормальных частей пищеварительного тракта по принципам методичной топографической пальпации".
Гаусман в своей монографии приводит достаточно конкретных примеров в доказательство высказываемого взгляда; его неизбежно должен будет разделить всякий врач, который задаст себе труд изучить методическое исследование брюшной полости посредством глубокого прощупывания. Наконец, пальпация кишек дает нам возможность локализировать болезненные ощущения в брюшной полости, которая приобретает нередко чрезвычайно атипическую субъективную локализацию у больного, благодаря переносу болевых ощущений и иррадиации.
Этот вопрос достаточно изучен Боткиным, Nоthnagel'ем, Head'oм, Faber'oм, Образцовым и в последнее время Лапинским. Насколько отдаленным бывает локализация болевых ощущений при заболевании брюшной полости свидетельствует следующий случай, наблюдавшийся мною в 1918 году в моей клинике, в Киеве.
Больная невропатка страдала сужением конца подвоздошной кишки на почве сдавления фиброзным тяжем кишки после аппендицита, что было доказано операцией. Каждый раз во время тетанического сокращения ilei, ощущалась боль не на месте, а в большом, указательном и среднем пальцах обеих рук, при чем в это время наблюдалось их судорожное сгибание.
На месте же, в правой подвоздошной, боли почти не ощущалось, а только урчание; констатирование каждый раз во время припадка боли в пальцах резкого напряжения ilei (Darmsteifung) обнаружило причину болевых ощущений.
Все припадки судорог и боли в пальцах исчезли после операции, устранившей стеноз кишек. В этом случае иррадиация болей вышла не только за пределы брюшной полости, но даже туловища. Что же касается иррадиации в брюшной полости при заболевании кишек, то в настоящее время мы знаем, что при заболевании отростка слепой кишки и ее самой боль нередко ощущается и в подложечной области, при заболевании coecum в левом подреберьи и пр. Истинную локализацию и причину этих болей можно бывает установить только при помощи пальпаторного метода.
Нечего говорить о том, что ощущение боли на месте при пальпации в большинстве случаев говорит об определенном, анатомическом процессе в кишке, чаще всего воспалительного характера. Здесь же мы должны упомянуть о том, какое важное значение имеет пальпация слепой кишки и отростка при постановке дифференциального диагноза аппендицита и тифлита, аппендицита и правостороннего сальпингософорита у женщины, о чем мы говорили подробно в V и VI лекциях.
Насколько важна методическая пальпация кишек для диагностики различных заболеваний самих кишек и брюшной полости вообще, можно было бы привести еще не мало доказательств. Это выступит еще рельефнее в конце наших лекций, когда мы закончим разбор успехов физической диагностики в отношении всех органов брюшной полости. Но и изложенного сейчас, мне думается, достаточно для того, чтобы сказать, что тот врач, который не владеет методической пальпацией желудка и кишек лишен возможности правильно диагностировать не только разнообразные заболевания кишек, но и многие заболевания брюшной полости вообще.
