Исследование поперечной ободочной кишки. Пальпация толстой кишки
Закончив пальпаторное обследование правой подвздошной области, мы приступаем к ощупыванию поперечной ободочной кишки с ее двумя так называемыми кривизнами—flexura dextra (hepatica) и flexura sinistra (lienalis).
При этом надо помнить, что благодаря особенностям прикрепления этого отдела ободочной кишки, мы очень легко можем встретить значительные уклонения от нормального расположения кишки и потому нужно быть крайне осторожным в своих заключениях.
Из обеих кривизн flexura lienalis представляется фиксированной прочнее и лучше, напротив flexura hepatica, будучи расположена под печенью и прилегая непосредственно к нижней части правой почки весьма легко меняет свое положение.
Между обеими кривизнами протянута поперечная кишка, которая нормально имеет сначала горизонтальное направление, но приблизительно от средней линии начинает подыматься влево, имея, таким образом, косвенное направление.
Она прикреплена с одной стороны на длинной дупликатуре брюшины к задней брюшной стенке (mesocolon transversum), с другой—к большой кривизне желудка посредством ligamentum gastrocolicum и поддерживается в своем положении находящимися ниже и отчасти под ней остальными петлями кишек.
Отсюда является совершенно понятным, что при растяжении связок и при различной степени наполнения других петель кишек, на которых лежит colon transversum, а также в зависимости от наполнения желудка, с которым поперечная ободочная кишка неизменно и тесно связана, положение coli transversi постоянно меняется.
Это изменение может происходить, во-первых, пассивно и во-вторых, как заметили Образцов и Гаусман, а в последнее время и рентгенологи, наблюдавшие на экране перистальтику толстых кишек (Holzknecht, Herz, Schlesinger), она способна перемещаться и активно.
Благодаря этой активной и пассивной подвижности, у одного и того же субъекта в различное время мы находим colon transversum в различных горизонтальных зонах брюшной полости, с чем нужно считаться, приступая к отысканию поперечной кишки посредством пальпации.
Руководящим моментом в этом отношении должна служить нижняя граница желудка, т. е. положение большой кривизны его, в виду того, что ligamentum gastrocolicum имеет более или менее постоянную ширину, от 2 до 8 см. и хотя и растягивается подобно другим связкам, но все же не столь значительно, как готов допустить Гаусман.
Поэтому, определив посредством пальпации положение нижней границы желудка, можно расчитывать встретить в большинстве случаев ниже ее на 3-4 см. colon transversum. Действительно, согласно данным Frеmont'a, на 40 точно обследованных им случаев он нашел colon transversum ниже пупка 8 раз, на высоте пупка 10 раз и ниже пупка 22 раза, что соответствует нашему представлению относительно положения большой кривизны желудка.
Но, конечно, как показал Curschmann в своей прекрасной работе, касающейся аномалии расположения кишек, colon transversum очень легко образует U петлю, а иногда даже 2 петли, чему способствует ее врожденная длинная брыжейка. Итак пальпации coli transversi всегда должна предшествовать перкуторно-пальпаторное определение положения нижней границы желудка; найдя ее и отступя ниже, по общим правилам глубокой топографической пальпации, мы производим ощупывание поперечной ободочной кишки; найдя ее в свою очередь, и убедившись в том, что найденная петля кишек действительно принадлежит colon transversum, мы приступаем к прощупыванию обеих кривизн.
