Когда оперировать острый аппендицит. Операция при остром аппендиците.
Не каждого пациента с диагнозом острого аппендицита нужно спешно доставлять в операционную. Конечно, если страдает общее состояние больного и выражены перито-неальные явления (указывающие на перфорацию), оперируйте немедленно. В других случаях вполне допустимо отложить операцию на несколько часов, пока пациент получает антибиотики. Вы ведь не спешите в операционную при остром дивертикулите — в чем же различие?
Мы будем обсуждать только открытую операцию, поскольку пока никто не доказал каких-либо преимуществ лапароскопической аппендэктомии. О значении лапароскопии в случае диагностических затруднений у женщин рассказано в одной из наших статей; аналогичные показания могут быть у больных с патологическим ожирением. И все-таки вам нравится играть с газом, троакарами и степлерами, вы рассчитываете на их помощь? Думается, напрасно. Более подробно об этих спорных вопросах рассказано в соответствующей статье.
Мы убеждены, что свою долю аппендэктомии вы выполнили, еще будучи интерном. Наблюдая, однако, многих хирургов трансформировавших обычную аппендэктомию в замысловатое вмешательство наподобие операции Уиппла, мы советуем вам не мудрствовать лукаво с удалением червеобразного отростка.
• Разрез. Вовсе не нужно выполнять длинный и уродливый косой разрез. Используйте поперечный доступ. Частой ошибкой является слишком медиальное расположение поперечного разреза над влагалищем прямой мышцы; держитесь кнаружи от нее. Начинайте с мини-разреза, который всегда можно расширить.
• Аппендэктомия. Вы можете удалить отросток антероградным или ретроградным путем, но погружать культю нет никакой необходимости (если только вы не зациклены на бесполезных ритуалах). Перевяжите или прошейте аппендикс у основания и отсеките его. Широко распространенные «смазывание» культи бетадином или «прижигание» электрокоагуляцией — тоже не более чем ритуал, и просто смехотворны.
• Перитонеальный туалет. Отсосите жидкость и те несколько капель гноя, которые окружали отросток, и промокните область операции сухими марлевыми тупферами (не забудьте про малый таз). Не пытайтесь сделать перитонеальный лаваж через этот разрез типа замочной скважины — это не нужно, бесполезно и опасно.
• Дренажи. Необходимости в них почти никогда нет. Исключением могут быть только большие аппендикулярные абсцессы. Никогда не выводите дренаж через основной разрез.
• Закрытие раны. В отдельном закрытии брюшины нет резона. Инфильтрация антибиотиками подкожной клетчатки — хорошая защита от раневой инфекции (в добавление к системной антибиотикотерапии). Не накладывайте подкожные швы (это — инородные тела). Мы склонны к первичному зашиванию кожи во всех случаях. Если возникнет раневая инфекция, ее можно контролировать снятием нескольких швов. Разве это не лучше вторичного заживления, которое обрекает больных на дальнейшие манипуляции и безобразный рубец?