Анестезия полового члена у ребенка. Техника блокад в детской хирургии
Блокада дорсальных нервов полового члена:
Применяется при обрезании крайней плоти, меатотомии, операции по поводу гипоспадии.
• Положение: на спине.
• Оборудование: игла 22 G или 23 G.
• Методика:
- срединный доступ: точка вкола располагается по срединной линии чуть ниже лобкового симфиза. Иглу медленно продвигают до появления характерного щелчка при прохождении глубокой фасции полового члена, после чего начинают вводить местный анестетик. По мере продвижения иглы необходимо постоянно потягивать поршень шприца на себя во избежание непреднамеренного внутрисосудистого введения анестетика;
- латеральный доступ осуществляется из двух точек вкола, каждая из которых находится чуть ниже лобкового симфиза, на расстоянии 0,5—1 см от срединной линии. Иглу продвигают до появления щелчка и вводят анестетик.
• Доза: 1—5 мл 0,25% раствора бупивакаина. Использование адреналина недопустимо, так как он может вызвать спазм дорсальных артерий полового члена и его ишемию.
• Осложнения: гематома кавернозного тела, особенно при срединном доступе. Основание полового члена иннервируется половой ветвью бедренно-полового нерва, и при обширных вмешательствах по поводу гипоспадии блокады дорсальных нервов полового члена недостаточно; в этом случае показана сакральная анестезия.
Блокада плечевого сплетения из подмышечного доступа:
Это наиболее безопасная методика блокады плечевого сплетения у детей. Ее применяют при операциях на кисти и дистальных отделах предплечья.
• Положение: лежа на спине, рука отведена в плечевом суставе и согнута в локте, ладонь лежит на голове.
• Оборудование: игла 22 G или 23 G. Целесообразно использовать стимулятор периферических нервов.
• Методика: высоко в подмышечной впадине пальпируют подмышечную артерию. Вводят иглу до появления щелчка при проникновении в футляр плечевого сплетения. Затем проводят аспирационную пробу и, убедившись в отсутствии крови в шприце, вводят анестетик. Необходимо пережать руку ниже места инъекции во избежание распространения анестетика вниз по футляру. Другой вариант блокады плечевого сплетения выполняется из чрезартериального доступа.
• Доза: 0,5—1 мл/кг 0,25% раствора бупивакаина.
• Осложнения: увеличение продолжительности блокады до суток. Из-за возможности продленной блокады необходимо позаботиться о безопасном положении руки.
Блокада нервов, иннервирующих ушную раковину:
• Показания: операции по поводу оттопыренных ушей (отопластика).
• Положение: лежа на спине, голова повернута в противоположную сторону.
• Методика: используют 3 мл местного анестетика, распределяя их следующим образом: спереди от сосцевидного отростка — для блокады передних ветвей большого ушного нерва; сзади от сосцевидного отростка — для блокады задних ветвей большого ушного нерва; спереди от наружного слухового прохода — для блокады ушно-височного нерва (ветви нижнечелюстного нерва).
При сакральной анестезии анестетик вводят в эпидуральное пространство через крестцовую щель. Методика применяется при операциях на органах брюшной полости (обеспечивает анестезию на уровне девятого грудного сегмента и ниже), промежности и нижних конечностях. Однократное введение бупивакаина обеспечивает хорошее обезболивание на 4—6 ч. При необходимости более продолжительного обезболивания устанавливают катетер. У грудных детей и детей младшего возраста катетер можно завести вверх до уровня поясничных и грудных сегментов.
• Положение: лежа на боку, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах.
• Оборудование: игла или катетер 20—22 G, если планируется установка эпидурального катетера — игла Туохи, игла для инфильтрационной анестезии места вкола.
• Методика: иглу вводят между крестцовыми рогами в крестцово-коп-чиковое пространство перпендикулярно коже, затем изменяют угол наклона иглы до 30° и проводят ее в краниальном направлении до проникновения через крестцово-копчиковую связку. Потягивая поршень шприца на себя, убеждаются в отсутствии крови и СМЖ при аспирации. Медленно вводят местный анестетик, время от времени потягивая поршень шприца на себя.
• Доза: зависит от уровня анестезии. Доза 0,25% раствора бупивакаина для обезболивания промежности составляет 0,5 мл/кг, паховой области и ноги — 0,75 мл/кг, органов брюшной полости — 1 мл/кг. Добавление к раствору местного анестетика клонидина, кетамина или наркотических анальгетиков увеличивает продолжительность анестезии (см. выше). Грудным детям вводят 0,2% раствор бупивакаина, который получают путем добавления к 4 мл 0,25% раствора бупивакаина 1 мл 0,9% NaCl. Максимальная доза 0,2% раствора бупивакаина составляет 1 мл/кг.
• Побочное действие: слабость в ногах, задержка мочи.
• Осложнения: пункция твердой мозговой оболочки, гематома, внутрисосудистое введение анестетика, задержка мочи. Кроме того, в период сниженной чувствительности увеличен риск ожогов, если обогревательный прибор находится слишком близко от ног ребенка.
• Противопоказания: пороки развития крестца, позвоночная расщелина, операции на спинном мозге и позвоночнике в анамнезе.
