Подготовка к детской трепанации. Положение ребенка на столе перед трепанацией черепа
Кроме основных показателей для оценки состояния больного необходимы следующие мероприятия:
• Прямое измерение АД.
• Установка мочевого катетера при длительных операциях или при ожидаемом повышении диуреза.
• Установка катетера в центральную вену, если высок риск кровопотери. Поскольку венозный отток по внутренней яремной вене может быть затруднен, целесообразно установить катетер в бедренную вену. Если центральную вену катетеризируют для аспирации воздуха в случае воздушной эмболии, положение катетера следует подтвердить с помощью рентгенографии грудной клетки.
• В некоторых клиниках для выявления воздушной эмболии используют ЭхоКГ. Чувствительность этого метода слишком высока, а польза от него — сомнительна.
Инфузионная терапия при трепанации у детей:
• Обычно потребность в инфузионных растворах невелика.
• Избыток жидкости опасен усугублением отека мозга. Инфузионный раствор выбора — 0,9% NaCl.
• Глюкозосодержащие растворы не применяют, поскольку гипергликемия является фактором неблагоприятного неврологического исхода.
• Гипер- и гипоосмолярные растворы противопоказаны, так как могут усугубить отек мозга.
Трансфузионная терапия при трепанации у детей:
Обычно кровопотеря несущественна, но в некоторых случаях она бывает массивной. Для быстрого переливания компонентов крови и коллоидных растворов требуется хороший венозный доступ. Все растворы должны быть подогретыми. Компоненты крови должны быть доступны по первому требованию.
В детской нейрохирургии сложно оценить объем кровопотери, поэтому возмещение кровопотери проводят, постоянно оценивая ОЦК по клиническим признакам и измеряя в динамике гематокрит. Уровень гемоглобина и гематокрит, считающийся показанием к переливанию крови, различается в зависимости от состояния ребенка и практики данного лечебного учреждения.
Положение на операционном столе при трепанации у детей:
Необходимо убедиться в том, что все участки тела, которые могут оказаться зажатыми, надежно защищены от сдавления, а нервные стволы (например, плечевое сплетение) — от натяжения.
Большинство нейрохирургических вмешательств производят в положении лежа на спине с поворотом головы в сторону. Для улучшения венозного оттока головной конец приподнимают на 30°. При повороте головы следует проследить, чтобы не произошло сдавление шейных вен.
Некоторые операции (например, по поводу опухолей задней черепной ямки) проводят в положении лежа на животе. Очень важно избежать сдавления живота, которое может спровоцировать повышение ЦВД и давления в венах мозга. Под таз и грудную клетку подкладывают подушки, что предотвращает сдавление живота.
Положение сидя имеет свои преимущества и недостатки. Главным недостатком является повышенный риск воздушной эмболии. Недавнее ретроспективное исследование показало, что частота воздушной эмболии у 500 больных, оперированных в положении сидя, составила 10%. Воздушная эмболия редко сопровождалась выраженной реакцией со стороны сердечно-сосудистой системы и не вызывала клинически значимых последствий. У детей частота воздушной эмболии ниже, чем у взрослых, из-за менее отрицательного внутричерепного венозного давления.
Артериальная гипотония в положении сидя возникает редко. К преимуществам положения сидя следует отнести удобный хирургический доступ и расположение анатомических ориентиров, меньшую кровопотерю, меньшее ВЧД, меньшую частоту послеоперационных парезов черепных нервов.
