Особенности детского искусственного кровообращения. Пороки сердца у детей
В целом искусственное кровообращение у детей не отличается от такового у взрослых, за исключением следующих особенностей: меньшего объема первичного заполнения аппарата во избежание значительной гемодилюции; большей скорости перфузии; использования остановки кровообращения в условиях глубокой гипотермии; проведения модифицированной ультрафильтрации после искусственного кровообращения.
Гипотермия защищает головной мозг и другие жизненно важные органы от ишемического повреждения. Умеренной считается гипотермия ядра тела до 25—30°С, глубокой — до 15—20°С. Остановка кровообращения в условиях глубокой гипотермии (температура ядра тела 15°С) позволяет провести операцию на «сухом» сердце, но сейчас эту методику применяют редко.
Гипотермия в сочетании с непульсирующим искусственным кровообращением приводит к нарушению микроциркуляции с локальным замедлением кровотока и агрегацией эритроцитов. Целевые значения гематокрита для детей после прекращения искусственного кровообращения не установлены; если сохраняется цианоз, лучше поддерживать высокий гематокрит — 45—50%, а в отсутствие цианоза и сердечной недостаточности он может быть значительно ниже.
У взрослых объем первичного заполнения аппарата составляет примерно 30% ОЦК. У новорожденных и грудных детей объем первичного заполнения может на 200—300% превосходить ОЦК, что ведет к тромбоцитопении, гипопротеинемии, дефициту факторов свертывания и анемии вследствие гемодилюции и способствует послеоперационной коагулопатии.
Грудным детям в перфузат обычно добавляют кровь; в качестве перфузата можно использовать коллоидный раствор. Иногда добавляют маннитол для усиления диуреза.
После искусственного кровообращения у детей развивается гипергидратация и снижается гематокрит. Модифицированная ультрафильтрация позволяет удалить из организма избыток жидкости и повысить гематокрит. Кровь поступает к ультрафильтру через артериальную канюлю. Отфильтровавшуюся жидкость удаляют, а гемоконцентрат возвращают через правое предсердие.
Благоприятные последствия ультрафильтрации у детей:
• Гемодинамические:
- повышение АД;
- увеличение сердечного выброса;
- снижение ЛСС;
- уменьшение ЧСС.
• Метаболические:
- устранение гипергидратации.
• Гематологические:
- повышение гематокрита;
- снижение потребности в переливаниях крови.
Модифицированная ультрафильтрация может сократить время продленной ИВЛ и пребывание в отделении реанимации, но, по-видимому, не снижает смертность.
Пороки сердца у детей
• Пороки сердца со сбросом крови слева направо и с увеличением легочного кровотока:
- дефекты межпредсердной перегородки;
- дефекты межжелудочковой перегородки;
- открытый артериальный проток;
- порок развития эндокардиальных валиков, например открытый АВ-канал;
- дефект аортолегочной перегородки.
• Пороки сердца со сбросом крови справа налево, с уменьшением легочного кровотока и цианозом:
- пороки с однонаправленным сбросом крови справа налево
— тетрада Фалло, атрезия легочной артерии, атрезия трехстворчатого клапана; аномалия Эбштейна;
- пороки с двунаправленным сбросом крови — общий артериальный ствол, полное аномальное впадение легочных вен, гипоплазия левых отделов сердца;
- пороки со смещением аорты относительно межжелудочковой перегородки
— транспозиция магистральных артерий, двойное отхождение магистральных артерий от правого желудочка.
