Операции на сердце у детей. Подготовка к операциям на сердце у детей
Цели предоперационного осмотра:
- оценка гемодинамических нарушений и общего состояния ребенка;
- назначение премедикации и прочих предоперационных предписаний;
- подробное информирование больного и ответы на его вопросы;
- налаживание доверительных отношений с больным и его родственниками;
- составление плана анестезии.
Необходимо внимательно изучить результаты инструментальных исследований: ЭхоКГ, катетеризации сердца, рентгенографии грудной клетки и ЭКГ, собрать анамнез и провести физикальное исследование.
Особое внимание обращают на:
- сердечную недостаточность;
- цианоз;
- прием лекарственных средств;
- предполагаемые места катетеризации вен (их следует обработать лидокаином/прилокаином или тетракаином).
Неонатальный период не служит противопоказанием к премедикации, но большинству новорожденных премедикация не требуется. Премедикацию не проводят или проводят крайне осторожно при тяжелой сердечной недостаточности. Обработка кожи кремом с анестетиком в местах вероятной катетеризации вен целесообразна всегда, даже если планируется ингаляционная вводная анестезия: при необходимости это облегчит установку катетера. Премедикация показана больным с цианозом, нарастающим при крике (например, при тетраде Фалло). Дети более старшего возраста могут испытывать сильный страх перед операцией; в этих случаях также целесообразна премедикация.
Кетамин при в/в введении быстро устраняет сознание и обеспечивает достаточное обезболивание без угнетения дыхания и кровообращения. Однако кетамин противопоказан при тяжелых клапанных стенозах, так как вызывает тахикардию и увеличивает потребление миокардом кислорода. Широко используются тиопентал и пропофол, но эти препараты следует с осторожностью назначать при сердечной недостаточности, так как они вызывают дозозависимую артериальную гипотонию. Часто применяют фентанил, мидазолам и этомидат. Дозу и скорость введения неингаляционных анестетиков подбирают индивидуально.
Препарат выбора для ингаляционной вводной анестезии — севофлуран, но после интубации трахеи нередко переходят на изофлуран в низких концентрациях. Изофлуран и севофлуран в низких концентрациях переносятся хорошо. Интубацию трахеи можно проводить как через рот, так и через нос. ИВЛ проводят дыхательной смесью с высокой F02. Закись азота, как правило, не используют из-за угрозы интраоперационной воздушной эмболии.
Для интубации трахеи применяют недеполяризующие миорелаксанты: векуроний или панкуроний. Последний действует дольше и вызывает тахикардию, но она хорошо переносится детьми. В комбинации с фентанилом панкуроний обеспечивает стабильную функцию сердечно-сосудистой системы с незначительным изменением ЧСС или АД.
Мониторинг основных физиологических показателей по возможности начинают до вводной анестезии.
Кроме основных показателей для оценки состояния необходимы:
- ЦВД (катетер вводят через внутреннюю яремную, подключичную, бедренную или пупочную вену);
- прямое измерение АД (путем катетеризации лучевой, бедренной, подмышечной или пупочной артерии);
- измерение температуры (кожи, в носоглотке);
- установка мочевого катетера;
- чреспищеводная ЭхоКГ (ее все шире используют в педиатрии).