Тактика при трудной детской интубации. Показания к бронхоскопии у детей
Сбор анамнеза при трудной детской интубации:
• Трудности при предшествующей анестезии.
• Осложнения в послеоперационном периоде, например перевод в отделение реанимации, ингаляция кислорода.
• Заболевание, повышающее риск трудной интубации трахеи.
• Длительная интубация трахеи либо интубация трахеи в первые 28 сут после рождения (высок риск приобретенного подскладочного стеноза).
• Ритм и характер дыхания, дыхательная недостаточность.
• Стридор.
• Апноэ во сне.
• Потребность в ингаляции кислорода.
Из исследований, применяемых в подобных случаях у взрослых, для детей имеют смысл лишь оценка ширины раскрытия рта, тест Маллампати (выявляющий степень визуализации небных дужек, мягкого неба и небного язычка) и определение подвижности шейного отдела позвоночника.
• Проверяют наличие необходимого оборудования.
• Составляют четкий план анестезии; обсуждают его с другими членами бригады.
• Проводят премедикацию атропином, внутрь или в/м.
• Для вводной анестезии применяют севофлуран или галотан.
• Оценивают проходимость дыхательных путей после того, как ребенок уснул: удается ли проводить ИВЛ вручную через лицевую маску? Если нет, следует ли разбудить ребенка? Провести трахеостомию?
• Определяют, нужна ли интубация трахеи.
• Выясняют, можно ли обеспечить проходимость дыхательных путей с помощью ларингеальной маски, лицевой маски, носовых канюль.
• Вводят суксаметония хлорид и интубируют трахею.
• Другой метод — углубить ингаляционную анестезию и провести прямую ларингоскопию без введения миорелаксанта.
• Для облегчения интубации трахеи применяют:
- стилет, проводник;
- другие ларингоскопы (с прямым клинком, с изогнутым клинком, Маккоя, Булларда);
- фибробронхоскопы (гибкие бронхоскопы).
Показания к бронхоскопии у детей
Показания:
• Интубация трахеи.
• Диагностика:
- обструкция дыхательных путей — динамическая или структурная;
- инфекции, бронхоальвеолярный лаваж, биопсия;
- аспирация инородного тела;
- осмотр дыхательных путей во время операции по поводу трахеомаляции.
Для диагностической бронхоскопии достаточно седации; если же фибробронхоскоп применяют для обеспечения интубации трахеи, то обычно требуется анестезия. Для поддержания проходимости дыхательных путей выбирают такой способ, который обеспечил бы достаточную оксигенацию крови и непрерывную анестезию. Можно вводить ингаляционный анестетик (севофлуран, галотан или изофлуран) с кислородом через ларингеальную или лицевую маску или через носовые канюли.
Стридор — это шумное дыхание, обусловленное обструкцией дыхательных путей. Различают инспираторный, экспираторный и смешанный стридор. Причины стридора зависят от возраста. Анестезия при стридоре:
• Для премедикации используют атропин (он обеспечивает ваголитическое действие и повышает эффективность местной анестезии лидокаином благодаря подавлению секреции трахеобронхиальных желез).
• Противопоказаны препараты, угнетающие ЦНС.
• Для вводной анестезии используют ингаляционный анестетик.
• До уточнения диагноза поддерживают самостоятельное дыхание.
Стридор после экстубации у детей
Это осложнение наиболее вероятно у грудных детей и детей младшего возраста. Лечение:
- ингаляция кислорода;
- увлажнение вдыхаемого воздуха;
- самостоятельное дыхание под постоянным положительным давлением;
- ингаляция адреналина с помощью распылителя ингаляционных растворов: 5 мл раствора адреналина 1:1000 разводят в 5 мл 0,9% NaCl (во время ингаляции проводят мониторинг ЭКГ; если ЧСС превысила 180 мин или появились аритмии, ингаляцию прекращают);
- дексаметазон.