Разобщение трахеопищеводного у новорожденного. Послеоперационный период при трахеопищеводном свище
Основные сложности анестезии:
• Недоношенность и связанные с ней пороки развития, например бронхолегочная дисплазия; частая аспирация содержимого пищевода.
• Сопутствующие патологические состояния, например пороки развития почек или сердца.
• Трудности при интубации трахеи. Высок риск непреднамеренной интубации трахеопищеводного свища, что делает вентиляцию невозможной. Дыхательная смесь может попадать в желудок даже при правильном положении эндотрахеальной трубки, что затрудняет вентиляцию.
• Многие хирурги до начала операции проводят бронхоскопию или эзофагоскопию, чтобы определить расположение свища.
Предоперационный период:
• Если необходима интубация трахеи, нельзя допустить вздутия желудка: во время ИВЛ мешком через маску следует избегать высокого давления в дыхательных путях; кроме того, следует удостовериться, что эндотрахеальная трубка введена в трахею, а не в свищ.
• В премедикацию добавляют атропин.
• Устанавливают венозный катетер.
• Убеждаются в наличии донорской крови.
Интраоперационный периодя:
• Проводят ингаляционную вводную анестезию на самостоятельном дыхании. Принудительная ИВЛ мешком через маску не показана, поскольку способствует вздутию желудка.
• От интубации трахеи в сознании сейчас практически отказались.
• В качестве миорелаксанта применяют суксаметония хлорид или атракурий. Обычно во избежание интубации свища эндотрахеальную трубку располагают скосом кзади.
• Анестезию поддерживают изофлураном в сочетании с воздушно-кислородной смесью. Закись азота не применяют.
• ИВЛ лучше проводить не аппаратом, а с помощью дыхательного мешка, по упругости которого анестезиолог быстро распознает изменения растяжимости легких. На одном из этапов операции для обеспечения доступа вышерасположенное легкое не вентилируют, что может привести к нарушениям газообмена. Иногда требуется приостановить операцию и некоторое время вентилировать это легкое до улучшения газообмена. После закрытия свища вентиляция нормализуется.
• Целесообразно установить артериальный катетер.
• Если после операции планируется быстро разбудить ребенка, то фентанил вводят в малых дозах, 1—3 мкг/кг. Катетеризируют эпидуральное пространство на поясничном или крестцовом уровне: введение местного анестетика в катетер позволяет снизить потребность в послеоперационной ИВЛ и ее продолжительность. Другой способ обезболивания состоит в инфильтрационной анестезии операционной раны в сочетании с в/в инфузией морфина после операции (см. ниже).
• Если в послеоперационном периоде планируется продленная ИВЛ, можно использовать большие дозы фентанила, 10—20 мкг/кг.
Послеоперационный период:
• Приблизительно половине детей требуется продленная ИВЛ в условиях отделения реанимации. Это связано с их малым весом и тяжелым состоянием или же с необходимостью миорелаксации для обеспечения целостности анастомоза.
• Если самостоятельное дыхание сохранено (что свидетельствует об отсутствии остаточного обезболивающего действия фентанила), то проводят инфузию морфина, управляемую медицинской сестрой. Ребенок должен находиться в отделении реанимации новорожденных.
• Парацетамол.
Поздние осложнения:
• Часто формируются стриктуры пищевода, требующие многократных блокирований.
• У многих детей сохраняется постоянный кашель (так называемый кашель трахеопищеводного свища). Может продолжаться аспирация желудочного содержимого, что связано с нарушенной моторикой пищевода и неразвитыми защитными рефлексами.
