Интрамедуллярный доступ. Переливания в костный мозг
Целесообразность проведения этого метода — в тесной анатомической связи между воронкообразными синусами костного мозга и региональными сосудами.
Для внутрикостного переливания крови используются кости с достаточным количеством губчатого вещества (грудина, эпифизы трубчатых костей, пяточные кости, крылья подвздошных костей).
Интрамедуллярно можно переливать кровь, кровезаменители и другие препараты.
Применение. Наиболее широко используется в педиатрической практике (что обусловлено мягкостью эпифизарных участков кости), когда другие способы оказались безуспешными, а время не позволяет произвести венесекцию, при затруднении применения обычных способов трансфузии. У детей до 3 лет не проводится трансфузия в пяточную кость в связи с недостаточной ее васкуляризацией и слабым оттоком крови из нее.
Преимущества. Прочная фиксация иглы в кости позволяет длительно вводить необходимое количество жидкости, не опасаясь осложнений в виде флебитов и тромбофлебитов, эмболий, особенно при необходимости транспортировки беспокойных больных с системой для трансфузий.
Техника внутрикостного переливания достаточно проста, необходимы лишь специальные иглы для внутрикостной пункции.
Есть 2 способа внутрикостного введения — струйный и капельный. При капельном скорость введения составляет 5—20 капель в минуту. На переливание 200—300 мл крови нужно 12 ч, поэтому данный способ интрамедуллярного вливания не получил широкого распространения. При струйном способе трансфузия проводится под давлением, скорость введения — 20—25 мл/мин, однако при струйных внутрикостных трансфузиях наблюдается болезненность, вызванная давлением на губчатую субстанцию. Болевой синдром менее выражен при трансфузии в плоские кости (крылья подвздошной кости и грудину).
Осложнения. Редко при пункции грудины возможно проникновение иглы в загрудинное пространство с возможным повреждением внугренних органов. Во избежание этого необходимо применять иглы с оградительной муфтой, установленной на определенном уровне (у взрослых — 1—1,2 см, у детей — 0,4—0,6 см). Безопаснее вливания в подвздошные и большеберцовые (передняя внутренняя плоская поверхность, на 1 см ниже бугристости) кости.
Ход пункции. При пункции костного мозга трубчатых костей предпочтение отдается большой берцовой на 2—3 см ниже ее бугристости. Нижняя треть данной кости также может быть использована. Под местной анестезией под углом 60—90 ° вводят иглу срезом вверх и прокалывают мягкие ткани. Затем иглу наклоняют к периферии и вращательным движением в сочетании с быстрым надавливанием вводят в компактный слой кости. Признак проникновения иглы в губчатое вещество — уменьшение сопротивления. Вводят новокаин, затем начинают трансфузию.
Аспирация костного мозга подтверждает правильность положения иглы. Другим признаком правильного положения иглы является устойчивое вертикальное положение иглы в кости и свободная инфузия 5—10 мл жидкости. После проникновения иглы в костный мозг производят ее фиксацию.
Для доступа к костному мозгу грудины применяют стернальную иглу—иглу Кассирского. Место прокола обезболивают 2 %-ным раствором новокаина (послойно: от кожи методом лимонной корки до надкостницы). После прокола кортикального слоя активным сверлящим движением игла должна неподвижно стоять в кости. При этом можно производить несколько проколов в разных местах для ускорения переливания (через 2—3 иглы). Извлекают мандрен, насаживают шприц с 1 %-ным раствором новокаина и вводят 5—10 мл внутрикостно. После этого вместо шприца к игле присоединяют приготовленную систему и приступают к гемотрансфузии. Осложнения
1. Инфильтрация. В этом случае извлекают иглу и вводят в новом месте.
2. Воспаление мягких тканей. Удаляют иглу и проводят лечение антибиотиками.
3. Остеомиелит. Назначают необходимые медикаменты.
4. Компартмент-синдром — введение жидкости в фасциальное влагалище. При этом осложнении производят фасциотомию.
