Показания к пункции подключичной вены. Ход пункции подключичной вены
Преимущества использования подключичной вены в трансфузиологии обусловлены ее анатомо-физиологическими особенностями. Вена имеет большой диаметр (ее диаметр у взрослого —12—14 мм).
Влагалище вены сращено с надкостницей ключицы и 1-го ребра, грудино-ключичной фасцией, поэтому она отличается постоянным расположением, неподвижностью, не изменяет своего положения при перемене положения тела.
Связанная с окружающими тканями, вена не спадается даже при коллапсе, то есть когда другие сосуды становятся недоступными для венепункции. Расположение вены обеспечивает минимальную опасность внешнего инфицирования.
Кроме того, значительная скорость кровотока в вене препятствует тромбообразованию, делает возможным вливание гипертонических растворов, а большой диаметр позволяет одномоментное введение значительных количеств жидкости.
Также необходимо отметить сравнительную простоту проведения пункции и комфортные условия для пациента (нет ограничений подвижности пациента в пределах постельного режима).
Низкое давление в вене и плотность окружающих ее тканей препятствуют образованию постинъекционных гематом.
Показания:
1. Для введения катетера в центральные вены.
2. Измерение и мониторинг ЦВД.
3. При необходимости длительного и многократного введения трансфузионных средств в случаях невозможности трансфузии через периферические вены (при шоке, спазме периферических сосудов).
4. Парентеральное питание.
5. Введение инотропных средств.
6. Гемодиализ.
7. При необходимости быстрой инфузии жидкостей.
Анатомия. Подключичная вена расположена в нижней части подключичного треугольника, образованного задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, средней частью ключицы и передним краем трапециевидной мышцы, и представляет собой продолжение подмышечной вены. Начинаясь от нижней границы 1-го ребра и проходя за ключицу до соединения с внутренней яремной веной позади грудино-ключичного сочленения, на всем протяжении подключичная вена спереди отделяется от кожи ключицей. На уровне верхней границы ключицы подключичная вена достигает своей наивысшей точки. Вена лежит на передней лестничной мышце, а под мышцей — подключичная артерия. Верхушка легкого расположена глубже артерии.
Все существующие методы пункции подключичной вены можно разделить на 2 группы: с надключичным и подключичным доступом.
Надключичный доступ. Является более удобным доступом, так как расстояние от кожи до вены короче (0,5—4 см), вена расположена прямо под кожей и игла при пункции проходит только через кожу и фасцию. При необходимости введения катетера в центральную вену надключичный доступ имеет большую вероятность попадания. Игла проходит дальше от плевры, поэтому меньше риск пневмоторакса. Длительная фиксация иглы или катетера при этом доступе затруднена.
Подключичный доступ. В этом случае необходима игла большей длины, так как она проходит фасцию, кожу, мышечный слой. Этот доступ более предпочтителен при длительной катетеризации (легче закрепить катетер и меньше условий для развития инфекции). При подключичном доступе лучше используются выраженные анатомические ориентиры, что способствует большей безопасности, поэтому данный метод можно рекомендовать к применению у тучных больных.
К редким осложнениям пункции подключичной вены относится повреждение нервных стволов, трахеи и щитовидной железы, появление признаков тромбоза и тромбофлебита подключичной и плечеголовной вен.