На окклюзию катетера указывают следующие факторы:
• катетер непроходим для жировой эмульсии, даже если он пропускает растворы глюкозы и аминокислот;
• затруднения при промывании ЦВК;
• невозможность получения крови из ЦВК;
• заброс крови в инфузионную систему.
При тромбозе катетера для устранения блока ЦВК (при отсутствии противопоказаний) вводят небольшое количество уро-киназы, которая устраняет блок внутреннего просвета ЦВК, не влияя на общее время свертывания. При возникновении отека лица или шеи, конечностей проксимальнее ЦВК или болезненности по ходу катетера во время инфузии не следует применять внутривенное введение урокиназы до выполнения ангиографи-ческого или ультразвукового исследования для исключения тромбоза сосудов.
Если урокиназа не восстановила проходимость катетера, можно думать о нетромботическои природе окклюзии, которая бывает вызвана плохой растворимостью фосфора, кальция, других двухвалентных катионов. Для растворения минерального осадка применяют 0,1Н соляную кислоту.
Септические осложнения:
катетерный сепсис (5—6 % случаев), который характеризуется следующими признаками:
— повышение температуры выше 38,5 "С на фоне ПП;
— если после прекращения ПП температура снижается, а при его возобновлении вновь повышается, то источником инфекции наверняка является либо катетер, либо питательный раствор;
Соблюдение асептики и протокола по уходу за ЦВК позволяют свести инфекционные осложнения к минимуму. Профилактикой гипо- и гипергликемии является постоянный контроль уровня глюкозы в крови и моче, соблюдение правил техники введения растворов глюкозы, учет клинических особенностей пациента.
Наиболее часто нарушается баланс калия, фосфора и магния, поэтому, как правило, эти электролиты вводятся постоянно. Исключение составляют пациенты с острой почечной недостаточностью. Нарушения баланса кальция встречаются значительно реже. Для лечения гиперхлоремического метаболического ацидоза хлориды натрия и калия заменяются ацетатными солями. При наличии диареи, свищей дефицит электролитов замещают электролитными растворами отдельно от парентерального питания.
Причиной повышения уровня азота мочевины в крови являются, как правило, катаболические процессы из-за недостаточного поступления белков и/или калорий или избыточное поступление белков.
Через 2—14 дней после начала ПП могут повыситься ACT, АЛТ и/или щелочная фосфатаза (ЩФ). Обычно ACT и АЛТ нормализуются без прекращения ПП. Незначительное повышение ЩФ может сохраняться из-за холестатического эффекта ПП и застоя желчи у больных, находящихся на ПП более 4 недель.
Повышение уровня триглицеридов может быть связано с инфузией жировых эмульсий. Снижение клиренса триглицеридов наблюдается при почечной недостаточности и использовании циклоспорина. Для цирроза печени это нехарактерно. При концентрации триглицеридов выше 10 г/л может развиться острый панкреатит. Для выяснения поглотительной способности липидов пациентам проводится тест: через 12 часов после инфузии жировой эмульсии берется 1—2 мл сыворотки крови больного. Если сыворотка прозрачная, то жировую эмульсию включают в программу ПП. При наличии в сыворотке хилеза от переливания жиров воздерживаются.
Глюкозо-аминокислотные растворы и жировые эмульсии вызывают замедленное опорожнение желудка и быстрое насыщение, что может приводить к нарушению сердечной деятельности и нейромышечной дисфункции, в связи с чем калорийность питательных смесей должна повышаться постепенно в течение недели. Эффект быстрого насыщения может сохраняться спустя некоторое время после отмены ППП. Для профилактики перегрузки жидкостью и последующего развития застойной сердечной недостаточности начало ПП должно быть постепенным.
При длительном парентеральном питании отмечено снижение скорости клу-бочковой фильтрации. Возможно, это связано с избыточным поступлением хрома и системными инфекциями.
Полный покой кишечника в течение длительного времени приводит к дегенеративным изменениям в слизистой оболочке тонкой кишки и, соответственно, к повреждению защитного барьера слизистой оболочки. Профилактикой этого процесса является использование глютамина и раннее подключение энтерального питания специализированными смесями.
Таким образом, профилактика метаболических осложнений — адекватное обеспечение пациента всеми компонентами ПП, соблюдение всех правил введения питательных растворов, мониторирование гомеостаза.
