ДВС синдром при хронической почечной недостаточности. ДВС синдром как осложнение беременности
Активация свертывания крови и развитие ДВС при программном гемодиализе связаны со следующими факторами:
• контакт с чужеродной поверхностью мембран диализатора;
• активация свертывающей системы крови (посредством воздействия на ХП-фактор) иммунными комплексами, экзотоксинами и бактериальными эндотоксинами, тканевым тромбопластином (вырабатывается при гемолизе, цитолизе);
• гепаринизация (истощает запасы AT III, что иногда приводит к рикошетным тромбозам).
Все материалы, применяемые для гемодиализа, в той или иной степени обладают тромбогенностью. Решение этой проблемы состоит в создании мембран, обладающих наибольшей биосовместимостью, а также в применении антикоагулянтов. Гепарин, применяемый во время гемодиализа, гетерогенен по отношению к эндогенному гепарину как по структуре, так и по молекулярной массе. Поэтому нередки тяжелые побочные эффекты, связанные с применением гепарина: тромбоцитопения, повышение содержания трансаминаз, аллергические реакции, кожный зуд, повышенная кровоточивость.
В последние годы установлено, что активация коагуляции связана с длительной циркуляцией и контактом крови с диализной мембраной. Изменения показателей свертывающей системы у больных, находящихся на программном гемодиализе, претерпевают ряд характерных изменений. Состояние свертывания крови после диализа соответствует резко выраженной гиперкоагуляции: нарастает содержание фибриногена (средний уровень содержания фибриногена у больных ХПН значительно превышает нормальные величины), повышается содержание протромбина, факторов VIII, X, XII.
Терапия нарушений гемостаза зависит от характера патологии свертывающей системы крови. Наиболее общие принципы терапии ДВС-синдрома при программном гемодиализе можно представить следующим образом:
• При гиперкоагуляции показан гепарин в дозе 10 000 ЕД в сутки 3—4 раза в день под кожу. Применение малых доз гепарина не требует постоянного контроля за свертываемостью крови.
• СЗП для восполнения дефицита AT III. При профузных кровотечениях переливание больших объемов СЗП проводит к быстрой их остановке. При проведении амбулаторного программного гемодиализа применяются небольшие дозы СЗП в сочетании с мини-дозами гепарина.
• Адекватная терапия инфекционных осложнений.
Использование трансфузий СЗП в сочетании с мини-дозами гепарина дают выраженный клинический эффект с положительной лабораторной динамикой — восстанавливаются функции тромбоцитов, нормализуется ТЭГ, паракоагуляционные тесты отрицательны.
Осложнения беременности и родов
Во время нормально протекающей беременности система гемостаза (начиная со второго триместра) претерпевает ряд изменений:
• повышается активность тромбоцитов;
• снижается антикоагулянтный потенциал крови;
• повышается содержание факторов свертывания крови (II, V, VIII, IX, X, XI, XI и XII);
• увеличивается содержание фибриногена, укорачивается АЧТВ.
Таким образом, во время беременности имеет место активация свертывающей системы крови. В процессе родов отмечается еще большее повышение количества фибриногена, проконвертина, тромбоцитов, но при этом активность фибринолитической системы практически не меняется. В послеродовом периоде в течение 4—6 недель постепенно снижается гемокоагуляционная активность, удлиняется время свертывания крови и ретракции кровяного сгустка, нормализуется АЧТВ.
Акушерские кровотечения являются «классической» моделью молниеносного ДВС-синдрома. Констатируется двухфазность изменений гемостаза: кратковременная стадия гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции, вследствие острого фибринолиза развивается коагулопатия потребления. Чрезмерная активация фибринолиза приводит к лизису не только сгустков фибрина, но и циркулирующих факторов свертывания, имеет место усиление генерации плазмина. Развивающиеся на фоне кровопотери ДВС, полиорганная недостаточность являются непосредственной причиной летальности. О наличии ДВС свидетельствует также накопление ПДФ, РКФМ (в норме отсутствуют).
Терапия направлена на следующие патогенетические звенья:
1) Коррекция гиповолемии — восполнение дефицита ОЦК посредством адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. На этапе хорошо зарекомендовали себя инфузионные растворы гидрооксиэтилированного крахмала (6 и 10 %-ный HES), которые, помимо коррекции гиповолемии, оказывают положительный эффект на реологические свойства крови и микроциркуляцию.
С целью коррекции коагулопатии осуществляется трансфузия СЗП в дозе 15 мл на 1 кг веса.
2) Медикаментозное воздействие на гемокоагуляшпо:
• поливалентные ингибиторы протеаз нормализуют процессы фибринолиза, кининогенеза;
• антифибринолизные препараты оказывают блокирующее действие на плазмин, конкурентно ингибируют рецепторы плазмина и плазминогена, препятствуют деградации фибриногена.
3) Коррекция реологических свойств крови — введение дезагрегантов (трентал в больших дозировках, аспизол, агапурин), применение гепарина имеет ограниченные показания.
4) Симптоматическая терапия — направлена на поддержание функций жизненно важных органов, профилактику и лечение полиорганной недостаточности и гнойно-септических осложнений.
5) Экстракорпоральная детоксикация — терапевтический эффект достигается механическим удалением патогенных субстанций (БАВ, активизированные факторы свертывания крови, ПДФ и другие). Гемофильтрация применяется для терапии острого дистресс-синдрома и ОПН. Плазмаферез показан при начальных стадиях острой печеночной и почечной недостаточности.
