ДВС-синдром после искусственного кровообращения. Причины ДВС синдрома после искусственного кровообращения
Несмотря на усовершенствование технологий операций, аппаратуры для искусственного кровообращения, усовершенствование трансфузионной и медикаментозной терапии, проблема профилактики и лечения ДВС стоит очень остро. По литературным данным, частота этого осложнения достигает 40 % кардиохирургических операций. В большинстве случаев ДВС протекает на фоне выраженной полиорганной недостаточности.
Во время операций с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК) имеется реальный риск реализации всех основных патогенетических механизмов ДВС, так как:
• операции на открытом сердце отличаются большой травматичностью и массивным поступлением в русло тканевого тромбопластина;
• после окончания ИК и нейтрализации гепарина протамин-сульфатом возможно развитие «рикошета» гепарина с развитием послеоперационного кровотечения;
• механическая травматизация форменных элементов крови при циркуляции в АИК приводит к активации агрегационных свойств тромбоцитов, развивается тромбоцитопения и тромбоцитопатия. Стимулированные лейкоциты вырабатывают биологически активные субстанции, усугубляющие нарушения гемостаза. Снижается поверхностный отрицательный заряд эритроцитов, что приводит к их сладжированию и, как следствие, к микротромбированию капилляров;
• исходное атеросклеротическое повреждение эндотелия сосудов ведет к снижению антитромботического потенциала сосудистой стенки.
В условиях искусственного кровообращения производятся операции на аорте, магистральных сосудах, радикальная коррекция врожденных и приобретенных пороков сердца, хирургическое лечение терминальных стадий ИБС. Наличие септического эндокардита, декомпенсированной сердечной недостаточности, синдрома гипервязкости, характерного для ИБС, резко увеличивает риск развития ДВС и полиорганного повреждения у кардиохирургических больных. Для этой категории характерны острые и молниеносные формы с быстрым развитием ПОН. Факторы риска, провоцирующие развитие ДВС во время операций с использованием АИК:
• шок любой этиологии (анафилактический, кардиогенный, геморрагический);
• метаболические нарушения (ацидоз, гипокалиемия и др.);
• сердечно-сосудистая недостаточность;
• длительное время ИК (> 150 мин), применение ВАБК;
• гемотрансфузияимассивнаяреинфузиякрови.
Большое значение в развитии этого осложнения играет время проведения искусственного кровообращения: при увеличении длительности ИК возрастает объем крови, проходящей через аппарат искусственного кровообращения, время контакта крови с мембраной оксигенатора и, соответственно, степень травматизации форменных элементов крови. Определенный вклад в риск возникновения ДВС вносит и гипотермия, применяемая при ИК. Гипотермия, с одной стороны, позволяет улучшить защиту мозга и миокарда во время операции, но, с другой стороны, при гипотермии существенно повышается вязкость крови, что оказывает отрицательное влияние на реологические свойства крови.
Следует иметь в виду, что у большинства пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения, стадия гиперкоагуляции (1 стадия ДВС) очень кратковременна и поэтому ДВС нередко манифестирует тяжелыми геморрагическими осложнениями в виде диффузной кровоточивости из операционной раны, мест инъекций, кровотечениями из острых стрессорных язв и эрозий желудочно-кишечного тракта и развитем ранней ПОН.
Основные принципы терапии ДВС после искусственного кровообращения не отличаются от лечения ДВС при других патологических состояниях и включают:
1. Устранение действия тригтерного фактора — терапия шока, кровопотери и др.
2. Антикоагулянтная терапия малыми дозами прямых антикоагулянтов (гепарин или фраксипарин) по показаниям. В основном применяются в I стадию ДВС, при подостром или рецидивирующем течении.
3. Заместительная инфузионная терапия большими объемами СЗП позволяет нормализовать состояние гемостаза. Восполнение дефицита AT III возможно осуществить применением концентратов AT III. Проводится коррекция анемии и тромбоцитопении.
4. Препараты антифибринолизного действия (трансамча) показаны при кровотечениях, связанных с активацией фибринолиза.
5. Для восстановления реологических свойств крови и нормализации микроциркуляции применяются препараты дезагрегационного и реологического действия. Эти препараты являются обязательным компонентом терапии. Наибольшее распространение получил трентал, который вводится в/в в дозе 1000—1200 мг в сутки в течение длительного времени. С этой же целью проводится гемодилюция, которая снижает вязкость крови, улучшает перфузию тканей.
6. Использование поливалентных ингибиторов протеаз для профилактики и лечения ДВС позволяет значительно сократить частоту геморрагических осложнений.
7. Применение экстракорпоральной детоксикации: гемофильтрация, плазмаферез. Обменный плазмаферез позволяет нормализовать микроциркуляцию за счет элиминации продуктов паракоагуляции, микротромбов и микроагрегатов.
