ДВС синдром в транспланталогии. ДВС синдром при трансплантации печени
Геморрагические осложнения в трансплантационной хирургии обусловлены как характером хирургического вмешательства, так и специфическими изменениями гемостаза вследствие исходного органного поражения.
Трансплантация сердца. Дефект гемостаза, развивающийся вследствие декомпенсации сердечной недостаточности и сопутствующей полиорганной дисфункции, усугубляется экстракорпоральным искусственным кровообращением.
В настоящее время в силу совершенствования оперативной техники вероятность геморрагических осложнений и связанных с ними коагулопатий, в том числе ДВС-синдрома, после трансплантации сердца крайне мала и практически не превышает таковую при АКШ и других операциях с ИК. Тем не менее риск геморрагии при трансплантации сердца выше, чем при операции аортокоронарного шунтирования.
Трансплантация печени. Трансплантация печени, несомненно, является более травматичным хирургическим вмешательством, и исключить развитие ДВС-синдрома в посттрансплантационном периоде гораздо сложнее. Предпосылки к этому имеются уже на фоне самого исходного заболевания, ведущего к необходимости подобной операции.
Печень играет центральную роль в системе гемостаза: гепатоцитами синтезируются факторы коагуляции, фибринолиза, естественные антикоагулянты, а также важнейшие ингибиторы протеаз.
Трансплантация печени, обычно ортотопическая, усугубляет исходные нарушения гемостаза, которые можно расценивать как хронический ДВС. Это проявляется главным образом диффузной интра- и послеоперационной кровоточивостью. Исходная патология, приведшая к необходимости трансплантации, ведет к угнетению всех звеньев гемостаза. Кровотечения при ортотопической трансплантации печени занимают первое место в причинах смертности больных во время операции или в ближайшем посттрансплантационом периоде.
Для больных, страдающих хроническими заболеваниями печени, характерен усиленный распад эритроцитов, о чем свидетельствует анемия, полихромазия эритроцитов и ретикулоцитоз. Основные причины распада эритроцитов: гиперспленизм и дефект мембраны эритроцитов.
Тромбоцитопения развивается вследствие секвестрации тромбоцитов в селезенке. Для этих больных характерна и тромбоцитопатия. Нередко выявляются антитромбоцитарные антитела (при гепатите С — в 88 % и при гепатите В — в 47 % случаев). Снижается агрегация тромбоцитов, их синтез вследствие дефицита фолиевой кислоты.
Гепатоцит — клетка, в которой синтезируется все (за исключением фактора Виллебранта) сериновые протеазы, ингибиторы свертывания, антитромбин III протеины С и S, кофактор II гепарина. При патологии печени генерация ингибиторов гемостаза значительно снижается, однако, их дефицит не приводит к тромбозам. Для заболеваний печени характерна дисфибри-ногенемия — может выявляться фибриноген низкой молекулярной массы. Аномалии фибриногена приводят к удлинению протромбинового времени.
Развитию геморрагических осложнений способствуют следующие факторы:
• большая хирургическая травма (поступление тканевого тромбомастина);
• выброс в циркуляцию активизированных медиаторов гемостаза как из печени больного, так и во время реперфузии донорского органа;
• контакт крови с «чужеродной» поверхностью экстракорпорального портосистемного обхода;
• назначение ряда медикаментозних препаратов в предоперационный период;
• предшествующие гемотрансфузии. Для беспеченочного периода характерны:
• выраженная активация фибринолиза и
• повышение активности активатора плазминогена и плазмина.
Отмечено, что во время реперфузии печени донора значительно активизируется система гемостаза: значительно повышается содержание комплексов тромбин-антитромбин, фибрин-мономеров на фоне снижения фибриногена, AT III, протеина С. Это соответствует картине ДВС-синдрома, развивается коагулопатия потребления. После неосложненной трансплантации постепенно, в течение 12 ч нарастает содержание фибриногена, AT III, протеина С, что указывает на нормализацию белково-синтетической функции трансплантата.
Изменения тромбоэластограммы и времени лизиса эуглобулинового сгустка во время реперфузии печени и в ближайший посттрансплантационный период подтверждают резкую активацию фибринолиза. Возросшая активность фибринолитической системы обусловлена снижением клиренса активатора плазминогена и уменьшением содержания ингибитора активатора плазминогена. Ретикулоэндотелиальная система печени ответственна за клиренс активированных факторов гемостаза и их комплексов с ингибиторами.
В последние годы установлено, что важным фактором, усугубляющим расстройства гемостаза во время трансплантации печени, является повышение активности лейкоцитарной системы. При активации лейкоциты вырабатывают лизосомальные протеазы (гранулоциты — эластазу, макрофаги — катепсин В), которые поступают в циркуляцию. Увеличивается также содержание фактора некроза опухоли и неоптерина. Содержание комплекса эластаза + ингибитор протеиназы и катепсина В резко возрастает во время реперфузии органа и постепенно, в течение 12 часов снижается до исходного уровня.
В ближайшие часы посттрасплантационного периода развивается тромбоцитопения. Снижению количества тромбоцитов способствуют следующие патологические процессы:
1. Секвестрация тромбоцитов в печени.
2. Повреждение сосудистой системы донорского органа вследствие ишемии и консервации.
3. Коагулопатия потребления, которой способствует мощная активация плазменного гемостаза.
4. Синдром массивной кровопотери + гемотрансфузии — дилюционная коагулопатия.
Терапия основана на заместительной инфузионной программе, включающей трансфузию СЗП, эритроцитной массы, тромбоконцентрата в сочетании с применением других препаратов: концентрата AT III и фибриногена. В большинстве случаев хороший гемостатический эффект оказывает применение синтетических антифибринолизных препаратов (трансамча) и поливалентных ингибиторов протеаз. Применение комплекса этих препаратов существенно улучшает лабораторные показатели (купируется фибринолиз) и не увеличивает частоту тромбоэмболических осложнений, при этом не требуется назначение антикоагулянтов во время операции с целью профилактики ДВС. Антифибринолизные препараты особенно эффективны в случаях выраженной диффузной кровоточивости.
В зарубежной литературе появились сообщения об успешном использовании малых доз простагландина Е для профилактики тромбоцитопении и тромбоцитопатии во время и после трансплантации печени.
