Посттрансфузионная иммуномодуляция. Влияние трансфузий на иммунитет
Гемокомпонентная терапия обладает мощным иммуномодифицирующим действием. Вопросы, связанные с влиянием гемотрансфузий на состояние иммунной системы, остаются до конца не изученными. Отдельного рассмотрения заслуживают вопросы постгрансфузионной иммуносупрессии. Не затрагивая возможности передачи с гемокомпонентами микроорганизмов и их способности оказывать влияние на иммунную систему, следует подчеркнуть, что такие изменения в иммунной системе реципиентов после гемотрансфузий, как анергия, иммунологическая толерантность, сниженный иммунный ответ, встречаются с чаще, чем клинически значимая аллосенсибилизация. Внутривенные гемотрансфузий значительно выраженнее предрасполагают реципиента к анергии, чем к аллоиммунизации.
Одни из первых доказательств о иммуносупрессивном действии гемотрансфузий были получены при анализе результатов трансплантации почек у больных, имевших в анамнезе различное количество переливаний компонентов крови. В настоящее время не вызывает сомнений, что гемотрансфузий существенным образом влияют на иммунную систему организма и в конечном итоге предопределяют течение различных заболеваний — инфекций, онкологических патологий, приживление трансплантата и др.
В этом плане большой интерес представляют данные об инфекционных осложнениях у больных с хирургическими методами лечения. Так, если послеоперационные инфекции у хирургических больных наблюдаются в 5 % случаев, то у реципиентов, получивших 2 и более дозы аллогенной крови, их частота возрастает до 20—30 %. При этом реципиенты аутологичной крови имеют такую же частоту инфекций, как и больные, не получавшие гемотрансфузий. При проведении гемотрансфузий компонентами крови, из которых удалены лейкоциты (лейкоцитарными фильтрами), частота послеоперационных инфекционных осложнений снижается до 2 % против 20 % у больных, получавших нефильтрованные компоненты крови.
При выполнении гемотрансфузий надо иметь в виду и возможность реактивации и генерализации латентных вирусных инфекций у реципиентов гемокомпонентов, что ведет к угнетению противоинфекционной резистентности.
О выраженном влиянии гемотрансфузий на иммунную системы указывают и результаты анализов лечения онкологических больных. Так, например, при ретроспективном анализе больных с колоректальным раком опухолями легких, у пациентов с аденокарциномой ободочной и прямой кишки обнаружено увеличение летальности в группе лиц, получавших гемотрансфузий в предперационном периоде. Смертность больных зависела не только от стадии опухолевого роста, размеров опухоли, но и от трансфузионного режима. Применение аутологичных гемокомпонентов оказывает более благоприятный эффект в послеоперационном периоде и даже способствует снижению частоты рецидивов колоректальных опухолей.
Следует отметить важное обстоятельство, что в клинических и экспериментальных исследования при проведении аллогенных гемотрансфузий выявлена значительная вариабельность опухолевого роста (от усиления до ингибиции).
Проведенные в последние годы клинические исследования показали, что трансфузионный эффект не может быть объяснен ни стадией опухолевого роста, ни другими клиническими параметрами. Иммуносупрессия выявлена даже при единичных трансфузиях отмытых эритроцитов или аллогенной плазмы, при этом установлена ее дозозависимость и связь с типом применяемого гемокомпонента.
У реципиентов аллогенной почки, получавших гемотрансфузий, в течение длительного времени снижена пролиферативная активность лимфоцитов на митогены и антигены, антигенпрезентирующая функция макрофагов, активность естественных киллеров, Т-клеточная пролиферация и секреция лимфокинов, число естественных киллеров и отмечается инверсия соотношения хелперов/супрессоров за счет снижения CD4+-лимфоцитов, увеличивается количество CD8+-клеток, В-лимфоцитов.
Проникновение в периферическую кровь большого количества антигенного материала, одновременно обладающего аллогенными, подобными и идентичными организму реципиента детерминантами, вызывает многообразные изменения в иммунной системе. Значительное повышение количества даже аутологичных антигенных детерминант приводит к снижению активности многих иммунных реакций, как это происходит при аутоиммунных процессах.
В процессах гемотрансфузионной имуномодуляции существенная роль принадлежит образующимся циркулирующим иммунным комплексам (ЦИК). Связываясь с различными субпопуляциями лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов, ЦИК ингибируют активность клеток.
Иммуносупрессия индуцируется и некоторыми факторами нормальной плазмы — растворимые HLA-антигены, фермент трансглютаминаза (так называемый фибринстабилизирующий фактор, или фактор XIII) имеют выраженное иммуносупрессивное действие на Т-лимфоциты и способствуют пролиферации В-лимфоцитов. Введение препаратов плазмы и концентратов факторов свертывания, содержащих значительное количество фибриногена, приводит к повышению уровня альфа2-макроглобулина, являющегося иммуносупрессорным агентом, ингибитором ИЛ-1, способным подавлять пролиферацию лимфоцитов, естественную цитотоксичность и антителозависимый киллинг.
Интерлейкин-1, интерлейкин-6 и TNF являются основной причиной постгрансфузионных фибрильных реакций. Физиологические эффекты цитокинов, накапливаюшихся в процессе хранения в контейнерах с гемокомпонентами и попадающих в организм реципиента, не учитываются при определении показании и не всегда сочетаются с задачами гемотрансфузии.
Посттрансфузионную иммуносупрессию следует рассматривать как результирующую всех 4 основных иммунопатологических синдромов:
— инфекционного;
— аллергического;
— аутоиммунного;
— лимфопролиферативного.
Оптимизация функционального потенциала иммунной системы, обеспечивающей постоянство внутренней среды организма — одна из важнейших задач при лечении больных.
Профилактика иммуномоделирующего действия гемотрансфузий осуществляется на основе диагностического мониторинга функционального состояния иммунитета и неспецифической резистентности. Такие процедуры, как удаление лейкоцитов из эритроцитнои массы и плазмы, подбор гистосовместимых пар донор-реципиент, максимальная реализация правила «один донор — один реципиент», использование аутологичных гемокомпонентов и др. позволяют минимизировать отрицательные иммунологические последствия гемотрансфузий.
Целенаправленная профилактика и своевременная коррекция посттрансфузионной иммуносупресии позволят повысить эффективность лечения хирургических и терапевтических пациентов.
